1446
перелома бывает поперечной, а уровни переломов большеберцовой и малоберцовой костей почти совпадают.
ПЕРЕЛОМЫ В ГОЛЕНОСТОПНОЙ ОБЛАСТИ При травмах голеностопной области возможны переломы лодыжек, а также
переднего и заднего края большеберцовой кости . Чаще всего встречаются переломы лодыжек. По механизму возникновения эти переломы могут быть пронационно-
абдукционными или су-пинационно-аддукционными.
• Пронационно-абдукционные переломы встречаются чаще всего и возникают в результате чрезмерного отведения при одновременной пронации стопы. При нагрузке на отведённую и пронированную стопу центр тяжести располагается кнутри от таранной кости, поэтому происходит чрезмерное отведение стопы и натяжение дельтовидной связки, последняя может разорваться, но чаще отрывает внутреннюю лодыжку; таранная кость при этом упирается в наружную лодыжку и отламывает её или на уровне голеностопного сустава, или, чаще, на 5—7
см выше, где малоберцовая кость имеет наименьшую толщину. При этом может произойти и разрыв межберцового синдесмоза. Стопа по отношению к голени смещается кнаружи.
• Супинационно-аддукционные переломы возникают при чрезмерном приведении и супинации стопы. При нагрузке на приведённую и супинированную стопу центр тяжести располагается кнаружи от таранной кости, поэтому происходит чрезмерное приведение стопы и натяжение пяточно-мало-берцовой связки,
последняя может разорваться, но чаще отрывает наружную лодыжку на уровне голеностопного сустава или её верхушку; таранная кость при этом упирается во внутреннюю лодыжку и может отломить её. Стопа смещается в этих случаях внутрь и назад.
Чрезмерное сгибание стопы может привести к отрыву от заднего края большеберцовой кости фрагмента треугольной формы. Изолированные переломы заднего края большеберцовой кости, как правило, протекают без смещения. При чрезмерном разгибании стопы может произойти отрыв переднего края
1448
Накостные, или экстрамедуллярные, способы, относящиеся к наиболее старым, включают:
•фиксацию отломков проволокой с натягивающей петлёй;
•фиксацию отломков при помощи винтов (шурупов) и металлических пластинок Лэна.
Современные конструкции для накостного остеосинтеза позволяют получить стабильное скрепление костных фрагментов и вести послеоперационный период без внешней иммобилизации.
Техника.
Для проведения накостного остеосинтеза обнажают фрагменты кости на протяжении. Надкостницу от кости не отделяют. Костные фрагменты устанавливают в заданном положении, добиваясь точного сопоставления их концов.
Укладывают пластинку и прижимают её к кости костодержателем. Поочередно просверливая через отверстия пластинки оба кортикальных слоя кости, фиксируют пластинку винтами сначала лишь к одному фрагменту. Затем с помощью специального приспособления создают компрессию фрагментов и привинчивают пластинку к другому фрагменту . После этого компрессирующее устройство удаляют. После компрессионного накостного остеосинтеза нет необходимости в гипсовой иммобилизации.
ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ В последнее время появились комбинированные (металлополимерные и
полимерные) фиксаторы. При интрамедуллярном остеосинтезе стремятся получить стабильное соединение костных отломков, освобождающее больного от послеоперационной гипсовой иммобилизации. Однако при ортопедических операциях это не всегда удаётся, так как часто приходится сочетать интрамедуллярный остеосинтез с экстрамедуллярной костной пластинкой, обычно сопровождающейся дополнительной внешней фиксацией конечности.
Интрамедуллярные фиксаторы отличаются по форме, длине и конструктивным параметрам. Это зависит от назначения фиксатора и возлагаемой на него роли. По форме и назначению их можно разделить на фиксаторы в виде штифта или винта,
1449
компрессионные и некомпрессионные фиксаторы. По форме сечения различают трёхлопастные, круглые, трёхгранные полые, штыковидные и уплощённые штифты.
Все эти конструкции после сращения кости подлежат удалению, т.е. требуется ещё одна операция, в большинстве случаев достаточно простая, но иногда переходящая в серьезное вмешательство. Это послужило основанием для разработки штифтов, со временем подвергающихся рассасыванию с выведением продуктов распада из организма естественным путём. Эти штифты применяют в клинической практике, однако после такого остеосинтеза необходима гипсовая иммобилизация. Принцип интрамедуллярного остеосинтеза сводится к сопоставлению отломков кости и скреплению их фиксатором, введённым в
костномозговой канал. Проще всего это осуществить при операции на бедренной
(через область большого вертела) и локтевой (через локтевой отросток) костях. На других костях для проведения фиксатора приходится производить в кости боковую перфорацию и через отверстие вводить не ригидный, а упругий фиксатор типа штифта Богданова или (при межвертельных и подвертельных переломах) Эндера.
Интрамедуллярный остеосинтез предполагает введение в костномозговой канал металлических штифтов, прочно фиксирующих костные отломки .
Техника.
Разъединив костные фрагменты в области ложного сустава и обработав их концы, подбирают штифт соответствующих диаметра и длины. Затем ретроградным путём в костномозговой канал проксимального отломка (примером служит остеосинтез бедра) вводят металлический проводник и перфорируют им большой вертел. Над концом проводника рассекают мягкие ткани и, установив на него штифт, забивают последний в проксимальный отломок. После сопоставления фрагментов штифт забивают и в дистальный отломок. Чаще при остеосинтезе бедра штифт вводят ретроградно, т.е. сначала его забивают в проксимальный фрагмент снизу вверх (его конец выходит в мягкие ткани выше большого вертела), а после сопоставления отломков забивают его в обратном направлении в дистальный фрагмент. Большинство фиксаторов создаёт устойчивое соединение фрагментов костей за счёт соответствия диаметров фиксатора и костномозгового канала, т.е.
1450
плотного прилегания штифта к стенкам канала. Недостаток такого остеосинтеза — необходимость проведения двух операций: введения штифта и его извлечения после консолидации перелома.
ЧРЕСКОСТНЫЙ КОМПРЕССИОННО-ДИСТРАКЦИОННЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
Если произошёл закрытый перелом, при невозможности одномоментного сопоставления отломков или иммобилизации места перелома гипсовой повязкой применяют скелетное вытяжение. Суть чрескостного компрессионно-
дистракционного остеосинтеза заключается в том, что с помощью спиц,
проведённых через кость и закреплённых в кольцах или дугах, костные отломки могут быть разведены или сближены. Кроме того, этот метод позволяет менять положение костных отломков по отношению к оси кости. Таким путём можно ускорить заживление, удлинить конечность, устранить те или иные деформации.
Главное преимущество этого метода — отсутствие необходимости дополнительной иммобилизации конечности.
В настоящее время наиболее широко применяют серийно выпускаемые аппараты Илизарова, Волкова—Оганесяна и Калнберза .
Действие аппарата Илизарова основано на крестообразном проведении спиц и закреплении их в металлических кольцах. Действие аппарата Волкова-Оганесяна основано на Х-образном проведении спиц с закреплением в дугах. Для репозиции и фиксации костных отломков аппарат снабжён специальным репонирующим устройством, позволяющим в процессе компрессии или дистракции направленно изменять положение отломков.
Монтаж компрессионно-дистракционного аппарата складывается из двух этапов — чрескостного проведения спиц и закрепления их в кольцах или дугах. При использовании кольцевых аппаратов добавляется ещё один элемент — установка соединительных стержней. При монтаже аппарата производят три основных действия.
1.Проведение спиц через проксимальный и дистальный отломки кости.