1441
Вторичный (отсроченный) шов сухожилия Ранним отсроченным швом называют шов, накладываемый в течение первых
2 месяцев после повреждения. Он применяется в тех случаях, когда первичный шов по каким-либо причинам не был наложен и когда кожная рана заживала без осложнений. Оптимальный срок для наложения такого шва 3—4 нед после повреждения.
При рвано-ушибленных и загрязнённых ранах кисти независимо от времени с момента повреждения Ю.Ю. Джанелидзе не рекомендовал накладывать первичный шов на сухожилие. В таких случаях следует обработать рану, дождаться её заживления и затем (через 20—30 дней) в зависимости от характера заживления раны наложить вторичный шов сухожилия. Вторичный шов для восстановления целостности сгибателей применим при условии, что ретракция концов сухожилия невелика и дистальный конец сухожилия не подвергся фиброзной дегенерации.
Операция не представляет затруднений, когда расхождение концов незначительно. Кожный лоскут над местом поврежденного сухожилия очерчивают полуовальным разрезом, отсепаровывают и откидывают в сторону. Чаще всего приходится иссекать кожный рубец и расширять рану путём дополнительных разрезов с образованием двух треугольных лоскутов. Концы сухожилий выделяют из сращений и сшивают один с другим подобно тому, как это делают при наложении первичного шва.
Если при этом оказывается, что место шва соответствует рубцово-изменённым окружающим тканям, то место шва и обнажённые части сухожилия покрывают пластинкой паратенона, взятой из области сухожилий сгибателей на предплечье или с сухожилия трёхглавой мышцы плеча.
При значительном диастазе между концами применяют свободную пластику, в
качестве трансплантата можно использовать фасцию, взятую с бедра.
Послеоперационное лечение при раннем отсроченном шве такое же, как и при первичном шве.
1442
ТЕНОТОМИЯ Тенотомия — оперативное вмешательство, направленное на рассечение
сухожилия.
ТЕНОЛИЗ Тенолиз — оперативное вмешательство, направленное на освобождение
сухожилия от рубцов.
ТЕНОДЕЗ Тенодез — операция, направленная на ограничение определённого вида
движения в суставе. Эту операцию производят с использованием периферических отрезков сухожилий парализованных мышц, закрепляемых поднадкостнично или чрескостно. Тенодез применяют для удерживания сегмента конечности в функционально удобном положении. Такое оперативное вмешательство необходимо при невозможности восстановления функции поражённых мышц или же компенсации их функции путём сухожильно-мышечных пересадок. Чаще всего тенодез применяют при оперативном лечении по поводу «свисающей» стопы при парезе после повреждения спинного мозга, седалищного или малоберцового нерва.
Наибольшее распространение получил тенодез растянутых тыльных сгибателей по способам, предложенным Путти и Чаплиным.
Тенодез по Путти Путти предложил обнажённые и поперечно пересечённые сухожилия
длинного разгибателя большого пальца и длинного разгибателя пальцев стопы фиксировать в канале, просверлённом в большеберцовой кости. Сухожилия проводят в канале во взаимно противоположном направлении и сшивают друг с другом при функционально выгодном положении стопы .
1443
Тенодез по Чаплину Тенодез по способу Чаклина сводится к выделению в нижней трети голени
сухожилий передней большеберцовой мышцы, длинных разгибателей пальцев и большого пальца. На передней поверхности большеберцовой кости формируют два поперечных костных канала, через них проводят дистальные концы сухожилий передней большеберцовой мышцы и длинного разгибателя пальцев Дистальный конец сухожилия длинного разгибателя большого пальца подшивают к сухожилию короткого разгибателя большого пальца. В результате тенодеза сухожилие превращается в пассивную связку, ограничивающую движения в суставе в пределах,
необходимых для нормальной функции конечности.
ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ Частые оперативные вмешательства на сухожилиях — пластические
операции: удлинение и укорочение сухожилий без нарушения их непрерывности с целью улучшения функции мышц.
•Удлинение сухожилия осуществляют при помощи продольного Z-
образного рассечения сухожилия в сагиттальной или фронтальной плоскости с последующим сшиванием концов сухожилия . Реже для удлинения сухожилия применяют другие разрезы: косые, трёхили четырёхступенчатые и их сочетания.
• Укорочение сухожилия производят путём его резекции на протяжении или образования дупликатуры.
ОПЕРАЦИИ НА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЯХ
ПЕРЕЛОМЫ БЕДРА Выделяют три группы переломов бедренной кости: переломы проксимального
конца (из них чаще всего встречаются переломы шейки бедра и переломы в области вертелов), переломы диафиза и переломы дистального конца (надмыщелковые переломы и переломы мыщелков). Переломы бедренной кости (за исключением вколоченных переломов шейки) обычно сопровождаются значительным смещением
1444
отломков, укорочением конечности под действием тяги мышц и (в положении лёжа на спине) наружной ротацией дистального отломка под действием силы тя-жести.
Из-за высокой прочности бедренной кости в молодом возрасте переломы бедра возникают лишь под воздействием большой силы. У пожилых людей в связи с развитием остеопороза снижается упругость кости и повышается ее хрупкость,
вследствие чего перелом может возникнуть и при незначительной силе воздействия.
ПЕРЕЛОМЫ ПРОКСИМАЛЬНОГО КОНЦА БЕДРЕННОЙ КОСТИ Переломы шейки и чрезвертельные переломы бедренной кости встречаются
преимущественно у пожилых людей, причём у женщин в 2-3 раза чаще, чем у мужчин, возникают при падении на область большого вертела. Тягой мышц дистальный отломок смещается кверху, происходит также наружная ротация бедра.
Большой вертел смещается выше линии Розера-Нелатона.
•При переломах шейки бедренной кости (внутрисуставные переломы)
кровоснабжение проксимального отломка, осуществляемое вертлужной ветвью запирательной артерии, проходящей по круглой связке головки бедра, может оказаться недостаточным, что приводит к замедлению консолидации перелома или даже к асептическому некрозу головки бедренной кости.
• При чрезвертельных и межвертельных переломах (внесуставные переломы) кровоснабжение отломков после репозиции и иммобилизации обычно бывает достаточным для успешной консолидации.
ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА БЕДРЕННОЙ КОСТИ При переломе диафиза бедренной кости проксимальный отломок смещается
кпереди (под действием подвздошно-поясничной мышцы) и кнаружи (под действием средней и малой ягодичных мышц). Наиболее выражено смещение при подвертельных переломах. Чем ниже уровень перелома, тем больше приводящих мышц противостоит тяге подвздошно-поясничной мышцы и тем менее выраженным будет такое смещение. При переломах в нижней трети бедра тяга приводящих мышц
1445
преобладает, что приводит к внутреннему смещению проксимального отломка. При переломах ниже места прикрепления большой ягодичной мышцы смещение проксимального отломка кпереди также будет меньшим, чем при подвертельных переломах.
ПЕРЕЛОМЫ ДИСТАЛЬНОГО КОНЦА БЕДРЕННОЙ КОСТИ При надмыщелковых переломах бедренной кости дистальный отломок
смещается кнутри (под действием приводящих мышц) и кзади (под действием икроножной мышцы), поэтому существует опасность повреждения подколенных сосудов и большеберцового нерва .
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ Возможны переломы как обеих костей голени , так и изолированные
переломы с повреждением только одной кости (чаще большеберцовой).
При изолированных переломах большеберцовой или малоберцовой кости значительного
смещения отломков не происходит, так как их удерживает неповреждённая
кость.
Из переломов обеих костей голени наиболее часты винтообразные переломы на границе между средней и нижней третью голени, возникающие при непрямом механизме травмы — при падении с опорой на ногу при фиксированной стопе или при резком повороте ноги вокруг своей оси. Направление перелома способствует возникновению значительного смещения. Проксимальный отломок обычно смещается кпереди вследствие тяги четырёхглавой мышцы бедра. Его заострённый конец легко может проколоть мягкие ткани и кожу изнутри, что превращает закрытый перелом в открытый. Дистальный отломок большеберцовой кости смещается кзади, кверху и слегка кнаружи, что объясняется главным образом тягой трехглавой мышцы голени. При прямом механизме травмы (удар по ноге) плоскость