1431
АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ НА СТОПЕ
Выбирая уровень ампутации на стопе, нужно помнить, что чем длиннее культя, тем она более функциональна.
ВЫЧЛЕНЕНИЕ СТОПЫ В ПРЕДПЛЮСНЕ-ПЛЮСНЕВОМ СУСТАВЕ ПО ЛИСФРАНКУ
На тыльной поверхности стопы через мягкие ткани до кости проводят выпуклый кпереди разрез. Его начинают на латеральном крае стопы кзади от бугристости V плюсневой кости и заканчивают на медиальном крае стопы кзади от бугорка основания I плюсневой кости .
Стопу сильно сгибают в подошвенную сторону, медиально и позади бугристости V плюсневой кости ампутационным ножом входят с латеральной стороны в предплюсне -плюсневой сустав (Лисфранка) и расчленяют его до II
плюсневой кости, своим основанием вдающейся кзади в ряд предплюсневых костей.
Таким же образом до II плюсневой кости расчленяют сустав с медиальной стороны,
войдя в него позади бугорка основания I плюсневой кости.
Далее рассекают наиболее мощную связку (lig. cuneometatarseum secundum,
или так называемый ключ сустава Лисфранка), соединяющую I (медиальную)
клиновидную кость со II плюсневой. После этого выкраивают подошвенный лоскут,
начиная и заканчивая его у тех же точек, что и тыльный лоскут, обычно на уровне головок плюсневых костей. Это необходимо вследствие того, что подошвенный лоскут, служащий для укрытия костной культи, остаётся связанным с мышцами подошвы и поэтому сильно сокращается.
Чтобы отделить подошвенный лоскут, ампутационный нож заводят позади основания плюсневых костей и, проходя по линии подошвенного разреза,
выкраивают подошвенный лоскут.
1432
Кожный край подошвенного лоскута соединяют узловыми швами с краем тыльного лоскута.
Преимущество вычленения по Лисфранку: сохранение точек прикрепления сухожилий передней и задней большеберцовых и длинной малоберцовой мышц,
благодаря чему культя стопы не принимает порочного положения.
ОПЕРАЦИЯ ШАПОШНИКОВА
При формировании короткой культи предплюсны Ю.Г. Шапошников и соавт. (1980) рекомендуют выполнять ампутацию в поперечном направлении предплюсны с артродезом в таранно-пяточном и голеностопном суставах.
По мнению авторов, такой культёй можно пользоваться, не прибегая в дальнейшем к протезированию. Большинство оперированных по указанной методике нуждаются лишь в ортопедической обуви.
ОПЕРАЦИЯ ШАРПА В настоящее время оптимальной считают операцию Шарпа.
Вмешательство отличается от операции Лисфранка тем, что при нём выполняют не вычленение, а ампутацию на том или ином протяжении плюсневых костей; плюсневые кости перепиливают обычно около их основания и закрывают подошвенным лоскутом .
Применяемый Шарпом однолоскутный способ с выкроенным подошвенным лоскутом максимально сохраняет форму подошвы.
ВЫЧЛЕНЕНИЕ ВСЕХ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ ПО ГАРАНЖО Операция была предложена в конце XVII столетия французским хирургом
Гаранжо, показавшим анатомическую возможность укрытия головок плюсневых костей кожным лоскутом подошвы.
1433
Показания. Травма всех пальцев стопы с размозжением, некроз пальцев стопы вследствие отморожения.
Техника.
Разрез кожи и подкожной клетчатки ведут по подошвенно-пальцевой складке от медиального края I пальца до латерального края V пальца . Для укрытия объёмной головки I плюсневой кости подошвенный лоскут на I пальце выкраивают дистальнее подошвенно-пальцевой складки.
На тыльной стороне разрез ведут по линии межпальцевых складок от наружного края V пальца до медиального края I пальца; над каждым пальцем разрез проводят несколько дистальнее уровня межпальцевых складок.
После этого по медиальному и латеральному краям стопы от места соединения подошвенного и тыльного разрезов проводят продольный разрез до уровня I и V плюсневых костей.
Отсепаровывают тыльный и подошвенный лоскуты до головок плюсневых костей.
Сгибают все пальцы в подошвенную сторону и одним разрезом (слева направо) последовательно начинают вскрывать суставы.
После вычленения пальцев в промежутках между головками плюсневых костей находят пальцевые артерии и перевязывают их.
При этой операции сохраняется опасность ранения дорсальных ветвей передней большеберцовой артерии (r. dorsalis a. tibialis anterior).
Рассекают подошвенную часть суставной капсулы и поочерёдно слева направо выполняют вылущивание каждого пальца из сустава.
С головок плюсневых костей хрящ не срезают.
Подошвенный кожный лоскут сшивают с тыльным.
Преимущество операции: возможность получения наиболее длинной культи.
Недостаток операции: получение тонких, спаянных и несовершенных с точки зрения протезирования послеоперационных рубцов.
1434
ОПЕРАЦИИ НА СУХОЖИЛИЯХ
Оперативные вмешательства на сухожилиях — сложный раздел практической хирургии.
Особенности строения сухожилия:
•наличие в структуре сухожилия прочных продольных волокон, слабо связанных между собой;
•наличие сухожильных влагалищ, образующих вместе с сухожилием замкнутую камеру;
•обильное кровоснабжение;
•функциональная сложность сухожильного аппарата.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ СУХОЖИЛИЙ
Повреждения сухожилий подразделяются на два вида:
•закрытые (ушибы, вывихи, подкожные разрывы);
•открытые (ранения с повреждением кожи и мягких тканей в области сухожилия).
Пересечение сухожилия сопровождается расхождением его концов.
При этом проксимальный отрезок за счёт сокращения мышцы уходит на большее расстояние от места повреждения, чем дистальный.
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА Среди операций на сухожилиях выделяют тенорафию, тенотомию, тенолиз,
тенодез и пластические операции.
ТЕНОРАФИЯ Тенорафия — сшивание сухожилия; основной оперативный приём в
восстановительной хирургии сухожилий.
Требования, предъявляемые к сухожильным швам.
1435
•Шов должен быть простым и технически легко выполнимым.
•Шов не должен существенно нарушать кровоснабжение сухожилия. ♦ При наложении шва необходимо обеспечить сохранение гладкой,
скользящей поверхности сухожилия и ограничиться применением минимального количества нитей.
• Шов должен крепко удерживать концы сухожилий в течение длительного времени и не допускать их разволокнения.
Суть сухожильного шва заключается в сшивании обрывков сухожилий по всей ширине разрыва и удерживании их фиксированными в этом положении в течение
3—4 нед, необходимых для срастания.
После сшивания накладывают гипсовую повязку в положении расслабления конечности.
Показания к наложению шва сухожилия:
• свежие ранения; при свежих резаных повреждениях и при колотых ранах с повреждением сухожилия показано наложение первичного шва сухожилия независимо от локализации повреждения;
* применение отсроченного шва для восстановления сгибателей или разгибателей.
Классификация швов сухожилия Ю.Ю. Джанелидзе различает три вида сухожильного шва.
Первичный шов сухожилия, накладываемый в первые 4—6 ч после повреждения.
Ранний вторичный шов. Операцию предпринимают в течение 4—6 нед после повреждения.
Поздний вторичный шов, накладываемый через 6 нед и более после повреждения. В.И. Розов все виды сухожильного шва сгруппировал, исходя из особенностей хирургической техники.
Швы с узелками и нитями, расположенными на поверхности сухожилия.