1426
В первом межкостном промежутке она анастомозирует с глубокой подошвенной артерией от a. dorsalis pedis.
От артериальной дуги отходят подошвенные плюсневые артерии, аа. metatarsales plantares. Каждая из них отдает прободающие ветви, rr. perforantes,
проходящие через межкостные мышцы на тыл стопы, где они анастомозируют с тыльными плюсневыми артериями. Отдав прободающие и мышечные ветви,
дистально подошвенные плюсневые артерии продолжаются в общие подошвенные пальцевые артерии, аа. digitales plantares communes. Последние делятся на собственные подошвенные пальцевые артерии, аа. digitales plantares propriae.
Латеральный подошвенный нерв, n. plantaris lateralis, на всем протяжении лежит рядом с латеральной подошвенной артерией.Он иннервирует мышцы V
пальца, m. adductor hallucis, m. quadratus plantae, две латеральные червеобразные и все межкостные мышцы. Кожными ветвями являются nn. digitales plantares propriae,
идущие к коже V и латеральной стороны IV пальца.
В общем распределение ветвей медиального и латерального подошвенных нервов соответствует ходу срединного и локтевого нервов на кисти.
Проекция латерального сосудисто-нервного пучка и межмышечной перегородки соответствует линии от середины ширины подошвы (или от середины линии, соединяющей верхушки лодыжек) к четвертому межпальцевому промежутку
(латеральная линия Делорма).
Между плюсневыми костями расположено глубокое плюсневое срединное ложе ,которое содержит межкостные мышцы.
В глубоком плюсневом срединном ложе межкостные мышцы расположены двумя слоями.
В первом слое находятся подошвенные межкостные, во втором — тыльные межкостные мышцы.
Подошвенная поверхность плюсневых костей является также местом прикрепления мышц голени, лежащих здесь вне фасциальных мышечных лож.
К ним относятся задняя большеберцовая мышца (место прикрепления — бугристость ладьевидной кости, нижняя поверхность трех клиновидных костей и
1427
основания II—V плюсневых костей); длинная малоберцовая мышца (сухожилие ее залегает в борозде кубовидной кости и прикрепляется к бугристости I плюсневой кости и к медиальной клиновидной кости); короткая малоберцовая мышца
(располагается на наружной поверхности пяточной кости и прикрепляется к бугристости V плюсневой кости).
СУСТАВЫ СТОПЫ, ARTICULATIONES PEDIS
Подтаранный сустав, art. subtalaris, образован задними суставными поверхностями таранной и пяточной костей, представляющими в общем отрезки цилиндрической поверхности.
Они окружаются совершенно замкнутой суставной сумкой, подкрепленной вспомогательными связками с боков.
Пяточно-кубовидный сустав, art. calcaneocuboidea,( латеральный отдел) вместе с соседним с ним art. talonavicularis (медиальный отдел ) описывается также под общим именем поперечного сустава предплюсны, art. tarsi transversa, или сустава Шопара (Chopart).
Линия этого сустава проецируется на расстоянии 2,5—3,0 см дистальнее медиальной лодыжки и на 4,0—4,5 см дистальнее латеральной лодыжки. Если рассматривать общую линию сустава Шопара на разрезе, то она напоминает собой поперечно положенную латинскую букву S .
Кроме связок, укрепляющих art. calcaneocuboidea и art. talonavicularis в
отдельности, сустав Шопара имеет еще общую связку, практически весьма важную.
Это раздвоенная связка, lig.bifurcatum, которая начинается на верхнем крае пяточной кости и затем разделяется на две части, из которых одна прикрепляется к заднелатеральному краю ладьевидной кости, а другая — к тыльной поверхности кубовидной кости. Эта короткая, но крепкая связкаявляется «ключом» сустава Шопара, так как только ее перерезка приводит к широкому расхождению суставных поверхностей при операции вычленения стопы в названном суставе.
1428
Предплюсне-плюсневые суставы, artt. tarsometatarsales, называемые также в совокупности суставом Лисфранка (Lisfranc), соединяют кости второго ряда предплюсны (три клиновидные и кубовидную) с плюсневыми костями.
Клиновидные кости расположены медиально и сочленяются с первыми тремя плюсневыми, кубовидная кость — с IV и V плюсневыми.
Три первых сустава имеют отдельные изолированные суставные сумки, IV и V
плюсневые — общую.
В целом линия сочленений, входящих в состав лисфранкова сустава, образует дугу с четырехугольным выступом назад, соответственно основанию II плюсневой кости. Суставная щель проецируется по линии, проходящей кзади от tuberositas ossis metatarsalis V к точке, находящейся на 2,0—2,5 см дистальнее бугристости ладьевидной кости.
«Ключом» сустава Лисфранка является lig. cuneometatarsalia interossea mediale.
Она идет от медиальной клиновидной кости к основанию II плюсневой кости.
Только после рассечения этой связки сустав широко открывается.
Предплюсне-плюсневые суставы подкрепляются тыльными и подошвенными связками, ligg. tarsometatarsalia dorsalia et plantaria.
Плюснефаланговые сочленения, articulations metatarsophalangeae, соединяют головки плюсневых костей и основания проксимальных фаланг пальцев.
Суставные щели плюснефаланговых суставов проецируются по линии,
проходящей на тыле стопы на2,0—2,5 см проксимальнее подошвенно-пальцевой складки. Эти суставы, как и сустав Лисфранка, с тыла прикрыты сухожилиями разгибателей пальцев, а со стороны подошвы — костно-фиброзными каналами сухожилий сгибателей пальцев и caput transversumm. adductoris hallucis.
Первый плюснефаланговый сустав изнутри укрепляется сухожилием m. abductor hallucis. Движения в суставах в общем такие же, как на кисти в соответствующих сочленениях, но ограничены.
1429
Кроме легкого отведения пальцев в стороны и обратно существует только тыльное и подошвенное сгибание всех пальцев вместе, причем тыльное сгибание больше, чем подошвенное, в противоположность сгибанию пальцев кисти.
ПАЛЬЦЫ СТОПЫ, DIGITI PEDIS
Пальцы отграничены от стопы межпальцевыми кожными складками, которые соответствуют серединам проксимальных фаланг.
На подошве граница пальцев проходит по дугообразной подошвенно-
пальцевой складке, соответствующей дистальной трети этих фаланг. Линии межфаланговых суставов проецируются на 3—4 мм дистальнее головок проксимальных фаланг и на 2—3 мм дистальнее головок средних фаланг.
Кожа на тыльной поверхности пальцев тонкая, подвижная, имеет волосяной покров.
Кожные складки располагаются над межфаланговыми суставами.
Подкожная клетчатка развита слабо.
В подкожной клетчатке ближе к середине боковой поверхности проходят тыльные пальцевые сосуды и нервы. В этом же слое у основания ногтей находятся выраженные анастомозы между тыльными пальцевыми артериями.
Собственная фасция на тыле пальцев истончена, плотно сращена с сухожилиями.
Сухожилие короткого разгибателя большого пальца прикрыто сухожилием длинного разгибателя, прикрепляющимся к основанию дистальной фаланги.
Сухожилия длинного разгибателя II—V пальцев прикрепляются своими боковыми частями к основаниям дистальных фаланг, средними частями — к основаниям средних фаланг.
На уровне проксимальных фаланг сухожилия фиксируются циркулярными и крестообразными связками, вплетающимися здесь в собственную фасцию.
1430
Сухожилия короткого разгибателя II—V пальцев без ясных границ переходят в тыльные апоневрозы этих пальцев.
На подошвенной поверхности пальцев кожа утолщена, подкожная клетчатка хорошо развита, образует подушечки, пронизана соединительными волокнами,
разделяющими ее на ячейки. Клетчатки меньше в области подошвенно-пальцевой складки; в этом слое на боковых сторонах пальцев проходят собственные подошвенные пальцевые сосуды, анастомозирующие между собой, и нервы.
Собственная фасция тесно спаяна со связками.
Сухожилия проходят в костно-фиброзных каналах, образованных связками и фалангами.
Синовиальные влагалища этих сухожилий начинаются на уровне плюснефаланговых суставов, заканчиваются у основания дистальных фаланг, где сухожилия прикрепляются одной общей пластинкой .
Флегмона стопы Подапоневротическая флегмона на подошве вскрывается по Войно-
Ясенецкому Проводятся продольные разрезы по Делорму:
1-проводится поперечная линия на 3 поперечных пальца кпереди от заднего края пятки и заднего края внутренней лодыжки
2-от середины этой линии к IV межпальцевому промежутку проецируется наружная фасциальная перегородка
3-от середины медиальной части поперечной линии к I межпальцевому промежутку проецируется внутренная фасциальная межмышечная перегодка.
Проведение разрезов несколько кнаружи от этих линий не повреждает целостность подошвенного апоневроза и короткого сгибателя пальцев.После вскрытия перегородок проводят зажим между сгибателями пальцев (длинным и коротким) и квадратной мышцей подошвы,выпуская гной.
Подапоневротическая флегмона на тыле стопы вскрывается по проекции I и V
плюсневых костей.