1416
Виды пластики нерва
•Свободная пластика цельным стволом .
•Свободная межпучковая пластика несколькими трансплантатами .
•Свободная пластика васкуляризированным нейротрансплантатом .
•Несвободная пластика по Странгу .
•Тубулизация нерва .
•Лоскутная пластика .
•Пластика дефекта нерва его ветвями. Методы свободной пересадки нерва для замещения дефекта нервного ствола основаны на предположении, что трансплантат за счёт своей структуры служит благоприятной почвой для прорастания молодых аксонов. Суть лоскутной пластики состоит в том, что периферический отрезок нерва расщепляют, а образовавшийся лоскут подшивают к центральному отрезку. Этот лоскут служит протезом для центрального отрезка нерва, прорастающего на периферию. Методы пластики дефекта нерва его ветвями заключаются в использовании ветвей нерва, не имеющих большого значения и отходящих выше дефекта. Метод тубулизации нерва — соединение концов повреждённого нерва при помощи различных трубок (желатиновых, агаровых и т.д.). Наибольшее распространение получил способ тубулизации с иcпользованием отрезков вены.
СТОПА, PES
ТЫЛ СТОПЫ, DORSUM PEDIS
Верхняя граница стопы проходит по верхушкам лодыжек.
Граница между тылом стопы и подошвой проходит снаружи по линии,
проходящей от середины высоты пяточной кости к середине головки V плюсневой кости, изнутри — по линии, идущей от середины высоты пяточной кости к середине головки I плюсневой кости.
Кожа тонкая и подвижная.
1417
Подкожная клетчатка рыхлая, бедна жировой тканью. В ней легко скапливается отечная жидкость.
В подкожной клетчатке дистально находится тыльная венозная дуга, arcus venosus dorsalis pedis, собирающая кровь из вен межплюсневых промежутков. Она связана анастомозами с тыльной венозной сетью стопы, rete venosum dorsale pedis.
Тыльная венозная сеть стопы служит истоком для v. saphena parva, идущей по наружному краю стопы, и для v. saphena magna, которая идет к передней поверхности медиальной лодыжки.
Глубже вен располагаются нервы: медиально — ветви n. saphenus, доходящие до середины внутреннего края стопы; латерально — ветви n. suralis, иннервирующие кожу наружного края стопы и V пальца.
Большую часть кожи тыла стопы иннервируют ветви n. fibularis (peroneus) superficialis, внутреннюю поверхность листальной половины стопы и I пальца — медиальный тыльный кожный нерв, n. cutaneus dorsalis medialis.
Соприкасающиеся поверхности II—III, III—IV пальцев иннервирует промежуточный тыльный кожный нерв, n. cutaneus dorsalis intermedius.
Соприкасающиеся стороны IV и V пальцев иннервирует латеральный тыльный кожный нерв, n. cutaneus dorsalis lateralis из n. suralis .
Ветви n. fibularis (peroneus) profundus иннервируют кожу, соприкасающихся поверхностей , I и II пальцев.
Собственная фасция на тыле стопы является продолжением fascia cruris.
Между поверхностным и глубоким пластинками собственной фасции заключены сухожилия длинных разгибателей и передней большеберцовой мышцы.
По сторонам фасция прикрепляется к I и V плюсневым костям, образуя тыльное подфасциальное пространство или тыльное костно-фиброзное ложе,содержащее сухожилия разгибателей пальцев и сосудисто-нервный пучок тыла стопы.
Глубокой (нижней) стенкой пространства является глубокая пластинка собственной фасция, покрывающая плюсневые кости и тыльные межкостные мышцы.
1418
Сухожилия длинных разгибателей пальцев и передней большеберцовой мышцы окружены синовиальными влагалищами, дистальная граница которых находится на уровне предплюсне-плюсневых суставов.
Проксимальная граница находится на передней поверхности области голеностопного сустава, чуть выше верхнего удерживателя сухожилий.
В нижней трети голени передняя большеберцовая мышца переходит в длинное плоское сухожилие, которое залегает в сухожильном кармане под retinaculum mm. extensorum inferius и направляется сначала к медиальному краю стопы, а затем на подошвенную поверхность. Сухожилие прикрепляется к медиальной клиновидной кости и основанию I плюсневой кости.
Сухожилие длинного разгибателя пальцев стопы проходит кпереди от голеностопного сустава, глубже наружной половины верхнего удерживателя сухожилий мышц разгибателей, затем кзади от ствола нижнего удерживателя, после чего разделяется на четыре сухожилия, идущие к II—V пальцам, пройдя под нижней пластинкой передней кольцевой связки. Поэтому V палец разгибается только за счет действия общего длинного разгибателя.
Ее разгибающее воздействие на пальцы в чистом виде проявляется только тогда, когда ее функция как сгибателя голеностопного сустава уравновешивается трехглавой мышцей голени.
Сухожилие длинного разгибателя первого пальца проходит глубже верхнего удерживателя сухожилий мышц разгибателей и затем пронизывает обе ножки нижнего удерживателя. Оно прикрепляется к тыльной поверхности обеих фаланг большого пальца: по краям тыла первой фаланги и к тыльной поверхности основания дистальной фаланги. Поэтому данная мышца является не только разгибателем большого пальца, но и, что не менее важно, сгибателем голеностопного сустава.
В тыльном подфасциальном пространстве ,кроме того,лежат короткие разгибатели пальцев, mm. extensors halluces brevis et digitorum brevis, а также сосуды и нервы .
1419
Тыльная артерия стопы, a. dorsalis pedis, лежит в одном слое с короткими разгибателями. На уровне ладьевидной кости (определяется по ее бугристости на внутреннем крае стопы) тыльная артерия стопы лежит латерально от сухожилия m. extensoris hallucis longus. Здесь она не покрыта мышцами и сухожилиями, поэтому можно пальпировать ее пульсацию.
На уровне предплюсны от тыльной артерии стопы в медиальную сторону отходит несколько небольших медиальных предплюсневых артерий, а в латеральную — довольно крупная латеральная предплюсневая артерия, a. tarsalis (tarsea) lateralis.
Конечная ветвь a. tarsalis lateralis у латерального края короткого разгибателя анастомозирует с прободающей ветвью малоберцовой артерии и участвует в образовании латеральной лодыжковой сети, rete malleolare laterale. Дистальные ветви анастомозируют с дугообразной артерией на уровне бугристости V плюсневой кости.
Дугообразная артерия, a. arcuata, отходит от a. dorsalis pedis на уровне предплюсне-плюсневых суставов в латеральную сторону. От нее отходят тыльные плюсневые артерии, аа. metatarsales (metatarseae) dorsales, а от них — тыльные пальцевые артерии, аа. digitales dorsales.
Продолжением основного ствола тыльной артерии стопы является первая тыльная плюсневая артерия, a. metatarsalis I, которая идет к первому межпальцевому промежутку.
Вторая концевая ветвь тыльной артерии стопы — глубокая подошвенная артерия, a. (ramus) plantaris profunda, проникает через мышцы первого межплюсневого промежутка на подошву, где анастомозирует с латеральной подошвенной артерией, a. plantaris lateralis (от a. tibialis posterior) .
N. fibularis (peroneus) profundus на тыле стопы располагается кнутри от артерии. На уровне межлодыжковой линии он отдает двигательную ветвь к коротким разгибателям пальцев, идущую вместе с латеральной предплюсневой артерией.
1420
ПОДОШВА, PLANTA
Кожа подошвы малоподвижна, утолщена, особенно на пяточном бугре,
головках плюсневых костей и по латеральному краю стопы. Она прочно связана соединительнотканными перегородками с подошвенным апоневрозом.
Подкожная клетчатка плотная и имеет ячеистое строение. Этот слой особенно развит над пяточной костью и над плюснефаланговыми суставами: его толщина здесь достигает 1,0—1,5 см.
Поверхностной фасции в этой области нет.
Собственная фасция представлена подошвенным апоневрозом, aponeurosis plantaris, расположенным в среднем отделе подошвы . По сторонам от него фасция становится тоньше и прикрепляется к костям предплюсны, а дистальнее — к I и V
плюсневым костям.
Подошвенный апоневроз имеет особенно плотное строение в области предплюсны, где от него начинается часть волокон короткого сгибателя пальцев. В
области плюсны апоневроз расщепляется на 4—5 ножек, прикрывающих сухожилия сгибателей пальцев.
В дистальном отделе эти ножки связаны между собой поперечными пучками, fasciculi transversi, ограничивающими комиссуральные отверстия.
Комиссуральные отверстия заполнены жировой клетчаткой, здесь расположены сухожилия червеобразных мышц и выходят общие пальцевые сосуды и нервы, аа. et nn.digitales plantares communes. Через комиссуральные отверстия подошвенного апоневроза подкожная клетчатка сообщается со средним фасциальным ложем подошвы.
Медиальная и латеральная фасциальные межмышечные перегородки,
отходящие от краев подошвенного апоневроза, разделяют подапоневротическое пространство подошвы на три костнофиброзные ложа:
медиальное ложе для мышц I пальца среднее ложе
латеральное ложе для мышц V пальца.