1411
Оперативные вмешательства, проводимые спустя значительные сроки после травмы нерва, имеют и отрицательные моменты. В некоторых случаях на месте бывшего повреждения возникают рубцовые изменения тканей, значительно затрудняющие наложение шва на нерв и отрицательно влияющие на регенерацию нерва.
Показания к наложению вторичного шва:
•отсутствие признаков восстановления функции повреждённого нерва в течение 3 недели и более после травмы;
•выраженный болевой синдром в различные сроки после повреждения нерва,
не поддающийся консервативным методам лечения.
Отсроченный шов нерва накладывают также при отсутствии признаков регенерации после выполнения первичного шва в условиях общих хирургических отделений. Такие повторные операции предпринимаются, как правило, спустя длительные сроки после первой, так как врачи, наблюдавшие больных после выписки из хирургических отделений, учитывая указания о проведённом сшивании нерва, долго ждут появления признаков регенерации. Необходимо иметь в виду, что острые инородные тела, не удалённые при первичной хирургической обработке раны, могут перемещаться по тканям конечности и внедряться в нервный ствол. В
таких случаях они являются причиной нарушения проводимости нерва и болевого синдрома.
При отсроченных операциях для доступа к повреждённому нерву применяют проекционные, внепроекционные доступы или нервный ствол обнажают с помощью эллипсовидного разреза, при котором удаляют весь рубцовый конгломерат (кожу,
апоневроз и часть мышцы) до нервного ствола.
Нервный ствол выделяют сначала со стороны здоровых участков в пределах неизменённых тканей выше и ниже уровня повреждения.
Затем ткани разделяют в зоне повреждённого участка нерва.
Выделенный нерв берут на резиновые держалки.
Если мобилизовать нерв в необходимых пределах без повреждения сосудов невозможно, то такие сосуды рекомендуют выделить, перевязать и пересечь не
1412
вплотную к нерву, а в окружающей клетчатке на некотором расстоянии от него,
выше деления артерий нерва на их восходящие и нисходящие ветви.
Такую же технику применяют и при операциях на венах, которые образуются из восходящих и нисходящих ветвей.
Пределы необходимой мобилизации нерва вверх и вниз определяются в основном размерами предполагаемой резекции.
Мобилизацию нерва проводят после определения границ резекции.
Последние устанавливаются по границам изменений нервных пучков, которые при отсроченных операциях видны сравнительно четко.
Не рекомендуют введение обезболивающего раствора в толщу нерва между пучками на участке повреждения.
Вводимая под давлением жидкость в таких случаях разрушает волокна нервного ствола. Раствор новокаина вводят в нерв тонкой иглой под эпиневрий под небольшим давлением и в пределах здоровых участков.
Нервный ствол после выделения при-крывают влажными марлевыми салфетками.
При полном анатомическом перерыве и разобщении концов нерва с наличием регенерационной невромы на центральном конце необходимо установить границы резекции и степень необходимой мобилизации концов для устранения диастаза.
Операция заключается только в выделении нерва из окружающих рубцов
(внешний невролиз), если при:
•раздражении центрального отрезка наблюдают сокращение мышц,
иннервируемых ветвями нерва, отходящими ниже уровня повреждения;
• раздражении периферического отрезка будут получены не только движения, но и соответствующие проекционные ощущения.
Внутриствольные рубцовые изменения служат показанием для резекции и шва нерва. Иссечение грубых рубцов в толще нервного ствола после вскрытия эпиневрия (внутренний невролиз) сопровождается повреждением соседних, ранее не повреждённых пучков. В результате реакции внутриствольной соединительной ткани на новую травму развиваются ещё более грубые рубцы.
1413
Повреждённые концы нерва отсекают с минимальной травмой в строго поперечном направлении. При необратимых внутриствольных изменениях и необходимости резецировать повреждённый нерв такие разрезы проводят выше и ниже изменённого участка. Удобным приёмом при резекции нерва является пересечение его на подведённом пальце, защищенном марлевым шариком. Пучки нерва на поперечном срезе должны иметь зернистый вид и своеобразный блеск,
сосуды эпи- и периневрия — хорошо кровоточить. О достаточном иссечении концов нерва свидетельствует также отсутствие внутриствольных уплотнений.
При отсроченных операциях, выполняемых спустя несколько месяцев после травмы, периферический отрезок нерва может быть тоньше центрального за счёт вторичного перерождения и атрофии. Такое несоответствие отражается на точности сопоставления освежённых поверхностей. В этих случаях между концами нерва допускается диастаз не более 1 мм. С целью уменьшения разницы в размерах центрального и периферического концов нерва применяют следующий приём.
Перед сшиванием нерва под эпиневрий периферического отрезка тонкой иглой вводят раствор новокаина или изотонический раствор натрия хлорида. Данный приём значительно облегчает тщательное сопоставление эпиневрия. Наложение эпиневральных швов выполняют с применением тех же методических приёмов, что и при первичном шве. При отсроченных операциях подготовка ложа для сшитого нерва заключается в иссечении рубцово-изменённых мышц. Иссечению подле¬жат все рубцы в окружности нерва.
НЕЙРОТОМИЯ
Нейротомия — пересечение нерва.
Впервые нейротомию в России произвёл русский хирург И. В. Буяльский в 1835 г.
Нейротомия заключается в рассечении нерва, обычно с последующим сшиванием его. Операцию производят с целью временного или окончательного перерыва проводимости содержащихся в нём волокон. Нейротомию применяют при каузалгии, контрактурах, спастических параличах (с целью ослабить силу мышц,
вызывающих контрактуру), а также при некоторых формах трофических
1414
расстройств. Операцию производят на участках нерва заведомо здоровых,
расположенных выше очага поражения нерва, так как главный её эффект основан на разрыве связей периферии с центральной нервной системой.
Техника.
По обнажении нерва покрывающий его слой клетчатки и тонкое фасциальное влагалище вскрывают небольшим (1 см) разрезом и высвобождают нерв с помощью маленького изогнутого тупого крючка.
Наметив уровень рассечения нерва, накладывают через эпиневрий по краям будущего разреза провизорные швы из тончайшего шёлка круто изогнутой круглой тонкой иглой.
Два шва, по одному и по другому краю нерва, накладывают так, чтобы линия сечения приходилась между выколом первого и вколом второго хода швов; разрез проводят сразу одним движением бритвенно-острого скальпеля или бритвы.
Нерв при этом поддерживают на весу крючком.
Швы тотчас затягивают одновременно с обеих сторон до тех пор, пока концы нерва не сойдутся почти до полного соприкосновения и между ними не останется промежуток 1 мм.
Очень важно, чтобы при затягивании швов концы нерва не надвинулись один на другой или не произошло поворота их по оси, так как главной целью наложения шва является точное сведение концов перерезанных пучков друг с другом.
По окончании этого момента сшивают поверх нерва фасциальное влагалище и рану закрывают послойно; лучше, если область шва нерва будет закрыта соседней мышцей во избежание образования обширных рубцов.
Если операцию производят на более крупном нерве (например, n. ischiadicus),
то швы не следует затягивать раньше остановки кровотечения, которую осуществляют прижатием тампона к поверхности разреза или наложением тончайшей лигатуры только на сосуд без ущемления нервных пучков.
После затягивания первых двух швов для прочности накладывают добавочные спереди и сзади (лигатуры проводят также только через эпиневрий).
1415
Ввиду того что на месте операции внутри нервного ствола и в его окружности образуются рубцы, часто являющиеся препятствием для правильного прорастания осевых цилиндров, нейротомия не всегда даёт желаемый лечебный эффект, и с ней в настоящее время конкурируют главным образом методы физиотерапевтического лечения и операция Лериша.
Ряд авторов предлагали вызывать временный перерыв проводимости нервных стволов вместо нейротомии другими, менее травматичными приёмами, например инъекцией в нерв 0,5 мл 70—80% алкоголя или замораживанием нерва, но эти приёмы не получили распространения из-за непостоянного лечебного эффекта. Из всех вариантов нейротомии наиболее широко применяется френикотомия.
ПЛАСТИКА НЕРВНЫХ СТВОЛОВ Пластикой нерва называют восстановление нерва на уровне дефекта
свободным или несвободным трансплантатом с помощью микрохирургической техники. Впервые пластику нервных стволов консервированным отрезком нерва,
взятого у недавно умершего человека, предложил в 1916 г. Нажотт.
Требования, предъявляемые к пластике нервов
1.Пластику нерва выполняют при минимальной величине дефекта 2—3
см, когда мобилизация нерва нецелесообразна или вредна, а изменение положения в
суставе не может компенсировать дефект.
2.Благоприятный исход пластики нерва бывает при величине дефекта до 5
см, при более обширных повреждениях результаты, как правило,
неудовлетворительные.
3.Использование для пластики цельного ствола нерва нежелательно ввиду возможного некроза центрально расположенных волокон из-за их недостаточного кровоснабжения.
4.Пластика алло- и гетеротрансплантатом неэффективна.