1401
Шов нерва применяют с целью создания наиболее благоприятных условий для регенерации повреждённых осевых цилиндров. Эту операцию обычно проводят через 6—8 нед после заживления первичного повреждения.
В этот период начинает происходить активное рассасывание рубцов, а также уменьшается опасность инфекционных осложнений после хирургического вмешательства.
Основные этапы операции наложения шва нерва.
1.Обнажение нерва.
2.Невролиз.
3.Осмотр и определение границ резекции нерва.
4.Мобилизация концов нерва и подготовка ложа.
5.Резекция повреждённых участков нервного ствола.
6.Наложение эпиневральных швов.
7.Закрытие раны и иммобилизация конеч¬ности.
По способу наложения различают эпиневральный и периневральный швы.
Эпиневральный шов — один из наиболее часто употребляемых способов соединения концов повреждённого нерва.
Техника.
Выделение начинают со стороны неизменённого участка проксимального конца нерва в направлении зоны повреждения.
Концы нерва (или неврому) иссекают в пределах неизменённых тканей очень острым лезвием, чтобы линия среза была предельно ровной .
Эпиневральный шов накладывают нитью на режущей игле.
Эпиневрий мобилизуют по окружности нерва, концы нерва сопоставляют.
На расстоянии 1 мм от края нерва перпендикулярно к его поверхности вкалывают иглу, следя за тем, чтобы она прошла только через эпиневрий.
Иглу перехватывают иглодержателем и вводят в противоположный конец нерва изнутри (под эпиневрий).
Узел завязывают, оставляя конец нити длиной 3 см. Аналогично накладывают второй, направляющий шов под утлом 180° по отношению к первому.
1402
Растягивают эпиневрий и накладывают ещё 1—2 шва на переднюю полуокружность нерва.
Между швами-держалками накладывают промежуточные эпиневральные швы, не допуская заворачивания эпиневрия внутрь .
Сшитый нерв помещают в ложе, подготовленное в пределах неизменённых тканей.
Количество швов в зависимости от толщины нервного ствола варьирует от 3
до 6.
Сопоставление сшиваемых концов не должно быть слишком плотным,
диастаз между ними составляет 0,5—1 мм (1—2 мм по Шевкуненко).
Ввиду опасности образования гематомы, способствующей развитию соединительной ткани и нарушению процессов регенерации аксонов, наложение кругового шва нерва не рекомендуют.
Кроме того, круговой шов ведёт к сдавлению волокон по линии шва и развитию отёка.
При небольших дефектах нерва (до 1 см) его эластичность позволяет наложить шов без натяжения.
При дефектах до 4 см мобилизацию концов производят с пересечением 1—2
веточек нерва, идущих к близлежащим мышцам.
Если дефект нерва не превышает 6—8 см, можно придать конечности соответствующее положение (например, при операции на седалищном нерве — сгибание в коленном суставе). В этом случае необходима фиксация конечности в данном положении на срок 3—4 нед, чтобы предотвратить разрыв сшитого нерва.
Эпиневральный шов абсолютно показан при повреждении пальцевых нервов,
частичном повреждении нерва или после иссечения пристеночной невромы.
Периневральный шов — восстановление нерва путём сшивания периневрия.
Преимущество этого шва перед эпиневральным швом заключается в создании оптимальных условий для регенерации нервных волокон.
Техника.
1403
Нерв выделяют, как при наложении эпиневрального шва .
Удаляют эпиневрий на 5—8 мм с обоих концов нерва, чтобы открыть доступ к пучкам .
Нитью на режущей игле за периневрий отдельно прошивают каждую группу пучков . На каждый пучок накладывают 2—3 шва.
При наличии невромы проксимального конца эпиневрий рассекают выше невромы.
Восстановление целостности пучков начинают с наиболее глубокорасположенных (задних) пучков. Затем, постепенно поднимаясь вверх,
сшивают остальные пучки .
При дефектах более 8—10 см применяют разные виды пластики.
В зависимости от сроков вмешательства различают первичный,
первичноотсроченный и вторичный швы.
Первичный шов нерва выполняют одновременно с первичной хирургической обработкой раны.
Первичноотсроченный шов накладывают через 1—2 месяца после первичной хирургической обработки раны, когда произошло полное заживление раны, но ещё можно предупредить развитие контрактур, мышечных атрофии и тугоподвижности в суставах.
Вторичный шов осуществляют через 5—6 мес после повреждения или позже.
Хотя полного восстановления функции конечности при позднем наложении шва ожидать трудно, оно показано, так как это улучшает трофику тканей и,
следовательно, общее состояние больного.
Шов нерва в отдалённые сроки выполняют без опасения нагноения раны.
При отсроченной операции легче определить размеры необходимой резекции нерва и шов его более прочен, так как спустя 3 нед после травмы происходит утолщение эпиневрия.
После отсроченной операции сшитый нерв помещается среди неизменённых тканей, т.е. он в меньшей степени окружается рубцами.
1404
Первичный шов нерва
Первичный шов нерва может быть наложен при наличии следующих условий:
•своевременной диагностике неврологических нарушений;
•отсутствии очагов размозжения нерва, внутриствольных кровоизлияний
иобширных разрывов эпиневрия;
•контроле за постепенным восстановлением движений.
Первичный шов применять нежелательно, если отсутствует хотя бы одно из этих условий. Выполнение шва в таких случаях следует предоставить опытному специалисту в учреждении, которое может обеспечить указанные выше условия.
Ошибки, допущенные при операциях на нервах без предварительной диагностики их повреждения и в неподходящих условиях, часто трудноисправимы.
Ошибочно представление о том, что если при первичной хирургической обработке раны обнаруживают концы перерезанного нерва, то их можно сшить без применения предварительной неврологической диагностики. В подобных ситуациях, не зная заранее, какие нервы повреждены, сшивают, например, один конец срединного нерва с одним из концов локтевого. Два других конца обоих повреждённых нервов остаются свободными.
Обнажение повреждённого нерва во время первичной хирургической обработки ран конечностей не требует выполнения специальных оперативных доступов. Если разведение краёв раны недостаточно для выделения повреждённого нерва, то её можно расширять дополнительными разрезами, превратив в один из типичных доступов.
Нервный ствол выделяют в клетчатке выше и ниже уровня повреждения. При обнажении нерва необходимо избегать грубых движений вдоль нерва и по боковым его поверхностям. Обращают внимание на нервные ветви и подходящие к нерву сосуды.
Если ввести раствор новокаина по сторонам нервного ствола и осматривать операционное поле с использованием микроскопа, то отчётливо выступают мельчайшие анатомические детали.
1405
Под выделяемый нерв выше и ниже уровня повреждения подводят мягкие резиновые полоски-держалки. С помощью последних нерв можно осторожно приподнимать и смещать в стороны.
Выделение повреждённого нерва в свежей ране нужно проводить с осторожностью, чтобы избежать дополнительной его травматизации.
Необходимо использовать препаровку с помощью ползучего новокаинового инфильтрата.
Разошедшиеся концы нерва выделяют до неповреждённых участков без натяжения нервного ствола, не повреждая его сосуды и не надрывая внутриствольные волокна.
Для выделения разошедшихся концов нерва и последующего осмотра нервного ствола нередко вскрывают межмышечные промежутки.
В сложной ране с обширным повреждением тканей концы нерва легче отыскать, если ложе нерва сначала обнажают несколько выше и ниже зоны травмированных тканей (на 4—5 см в каждую сторону).
Подход к повреждённым концам со стороны здоровых участков нерва не только облегчает их поиск, но и служит профилактикой дополнительных повреждений нервного ствола.
Концы нерва извлекают в рану за края эпиневрия глазными пинцетами или зажимами типа «москит».
Предварительно в здоровые участки центрального конца нерва под эпиневрий вводят 1—2 мл 1% раствора новокаина.
Выяснить степень физиологической и анатомической обратимости при внутриствольных повреждениях нервов в остром периоде после травмы не всегда удается даже с помощью электродиагностики.
В определении характера внутриствольных повреждении нерва приходится ориентироваться на макроскопические изменения не только при осмотре концов разорванного нерва, но и при таких травмах, при которых сохраняется внешняя непрерывность нервного ствола.