1396
фасции в заднемедиальных отделах средней и нижней трети голени). Такой разрез позволяет перевязать все основные группы перфорантных вен.
Перед операцией необходимо отметить все варикозные участки вен.
Большую подкожную вену ноги и все ее притоки перевязывают и пересекают в области овальной ямки, малую подкожную вену ноги — в области подколенной ямки.
Все притоки и прободающие вены перевязывают и пересекают через отдельные разрезы субфасциально.
УДАЛЕНИЕ СТВОЛА БОЛЬШОЙ ПОДКОЖНОЙ ВЕНЫ НОГИ Техника
1.Выполняют разрез длиной 6—8 см на 3 см ниже и параллельно паховой связке от места пульсации бедренной артерии до медиального края большой приводящей мышцы
2.Большая подкожная вена ноги расположена под глубоким листком поверхностной фасции живота (фасции Скарпы) в области овальной ямки.
Выделяют вену и перевязывают все ее притоки, включая и те, которые впадают в бедренную вену немного выше и немного ниже устья большой подкожной вены ноги. Продолжают выделение вены как можно дальше в дистальном направлении,
затем между двумя зажимами пересекают вену и накладывают на проксимальный конец две лигатуры синтетическим рассасывающимся шовным материалом 2/0,
одну из них с прошиванием .
3. Выполняют разрез длиной 1—2 см, идущий непосредственно над веной и вдоль нее по переднему краю медиальной лодыжки, ближе к ее верхнему концу.
Вена находится под поверхностным листком широкой фасции. Ее выделяют,
пересекают между двумя зажимами и накладывают лигатуру на дистальный конец.
Чтобы не повредить подкожный нерв, его осторожно отделяют от вены .
Подкожный нерв — самая длинная кожная ветвь бедренного нерва. В бедренном треугольнике подкожный нерв проходит латеральнее бедренной артерии. В
приводящем канале он пересекает артерию по ее передней поверхности и достигает
1397
медиальной части бедра. Ниже колена нерв выходит под кожу между тонкой и портняжной мышцами, в сопровождении большой подкожной вены ноги спускается вдоль медиальной поверхности большеберцовой кости, достигая стопы. Подкожный нерв и его ветви иннервируют кожу медиальной поверхности коленного сустава,
голени и стопы до большого пальца. Чтобы избежать травмы подкожного нерва, его необходимо тщательно отделить от вены в области голени, особенно возле медиальной лодыжки. Разрез лучше выполнять параллельно вене. Если же хирург предпочитает поперечный разрез, избежать повреждения нерва и, как следствие,
образования невром и парестезии тыла стопы поможет отделение вены от прилежащих тканей при помощи изогнутого зажима.
4.Дистальный конец зонда (веноэкстрактора) вводят в вену через разрез в области медиальной лодыжки. Зонд осторожно продвигают в проксимальном направлении, пока его конец не будет пальпироваться в области разреза вены в паховой области .
5.Вену фиксируют к проксимальному концу зонда
Дистальный конец зонда должен выходить из отверстия вены в области овальной ямки.
Вену вытягивают вместе с зондом за его дистальный конец . Если полностью удалить вену не удалось, ее проксимальный участок вытягивают за проксимальный конец зонда и удаляют вену через небольшой разрез в том месте, где прервалась предыдущая манипуляция.
6. Чтобы обеспечить давление на ногу по ходу вены, во время операции можно использовать стерильное полотенце.
Раны ушивают, затем накладывают повязку из эластичного бинта, начиная со стопы.
ПЕРЕВЯЗКА МАЛОЙ ПОДКОЖНОЙ ВЕНЫ НОГИ Необходимо соблюдать осторожность при перевязке малой подкожной вены
ноги в области подколенной ямки, чтобы не повредить подколенную вену.
1398
Необходима также осторожность при манипуляциях в области латеральной
лодыжки, чтобы не повредить икроножный нерв.
Техника
1.Выполняют небольшой разрез позади латеральной лодыжки, затем такой же разрез в области подколенной ямки, чуть ниже поперечной складки кожи.
2.На малую подкожную вену ноги накладывают по две лигатуры в области подколенной ямки чуть ниже поперечной складки кожи и позади латеральной лодыжки.
Вену пересекают между лигатурами.
Следует обратить особое внимание на икроножный нерв, формирующийся в результате соединения медиального кожного нерва икры (ветвь большеберцового нерва) и латерального кожного нерва икры (кожная ветвь общего малоберцового нерва).
В подколенной ямке большеберцовый нерв лежит впереди камбаловидной мышцы.
Икроножный нерв следует в сопровождении малой подкожной вены ноги и может быть поврежден во время ее перевязки у истока. Он иннервирует кожу латерального отдела пяточной области, латеральный край тыла стопы и кожу боковой стороны мизинца.
Задний кожный нерв бедра лежит медиально или позади седалищного нерва.
Он сопровождает малую подкожную вену ноги в области подколенной ямки и вплоть до верхней части голени и может быть поврежден во время ее пересечения (в
области устья). Нерв иннервирует кожу в области подколенной ямки и середины верхней части голени.
ОБНАЖЕНИЕ БОЛЬШЕБЕРЦОВОГО НЕРВА (N. TIBIALIS)
Вподколенной ямке доступ к нерву осуществляют из разреза, соединяющего верхний и нижний углы ромба подколенной ямки.
Вверхней трети голени разрез ведут от середины подколенной ямки вертикально вниз на 10—12 см.
1400
Невролиз — операция, направленная на освобождение нерва от рубцовых сращений, вызывающих его ущемление. Рубцовое ущемление наиболее часто возникает после тупого повреждения нерва или перелома кости, расположенного около места прохождения нерва. Однако невролиз нередко не даёт желаемых результатов.
Техника.
Невролиз выполняют под микроскопом.
Ткани и рубцы, сдавливающие нерв, рассекают скальпелем соответственно проекции нерва, стараясь не нарушать целостность его ветвей.
Завершают невролиз иссечением патологически изменённых тканей (рубца,
опухоли) в пределах здоровых участков и созданием анатомических условий,
способствующих регенерации нерва.
ШОВ НЕРВА Шов нерва разработал Нелатон в 1863 г., а в 1864 г. Лангер применил его в
клинике.
Основное назначение шва — точное сопоставление иссечённых пучков повреждённого нерва при наименьшей травматизации как его самого, так и окружающих тканей, так как излишняя травматизация усиливает дегенеративные изменения в нервном стволе и способствует развитию рубцовой ткани в окружности.
В целях наименьшей травматизации тканей при операциях на нервах применяют особые инструменты, состоящие из тончайших пинцетов и скальпелей,
маленьких кровоостанавливающих зажимов и особых пуговчатых крючков для фиксации нерва.
Известно, что пересечённое нервное волокно не может существовать отдельно от тела клетки и подвергается вторичной дегенерации на всём протяжении вплоть до рецепторных аппаратов. В таких случаях края повреждённого нерва необходимо сшивать в момент первичной хирургической обработки раны.