верхнемедиальном отделе верхнечелюстной пазухи, то вскрытие ячеек
решетчатого лабиринта является одной из задач оперативного
вмешательства;
•если в полости кисты выступают верхушки корней зубов, то производят их резекцию.
2. Для создания лучшего оттока из верхнечелюстной пазухи создают соустье между ее просветом и нижним носовым ходом.
•Обычно верхнечелюстная пазуха открывается в средний носовой
ход.
Для обеспечения дополнительного пути оттока необходимо создание соустья между верхнечелюстной пазухой и нижним носовым ходом.
1-й способ: На медиальной стороне верхнечелюстной пазухи производят фенестрацию слизистой оболочки в виде овала или круга до обнажения костной перегородки площадью не менее 1 см 2. Концом скальпеля или острой косгной ложкой выполняют трепанацию медиальной стенки верхнечелюстной пазухи соответственно площади дефекта слизистой оболочки. Края костного дефекта сглаживают, формируя сообщение с нижним носовым ходом;
2-й способ: С помощью скальпеля в проекции медиальной стенки верхнечелюстной пазухи па уровне нижнего носового хода производят выкраиванне лоскута из слизистой оболочки носа с основанием, обращенным к дну нижнего носового хода. Трепанируют медиальную стенку верхнечелюстной пазухи в соответствии с размерами лоскута. После этого лоскут вворачивают в полость верхнечелюстной пазухи и прижимают тампоном к наружной поверхности носовой перегородки.
3. Санацию верхнечелюстной пазухи производят механическим и гидравлическим способами:
• вначале острой костной ложкой удаляют оставшиеся участки иолииозно-измененной слизистой оболочки. Затем марлевой салфеткой,
пропитанной растворами антисептиков, удаляют кровяные сгустки, остатки полипов и т. д.;
• по окончании механической санации верхнечелюстную пазуху промывают раствором антисептиков. Для удаления жидкости используют элсктроотсос.
4.Тампонада верхнечелюстной пазухи:
• марлевую турунду укладывают в виде «гармошки», начиная с глубоких отделов верхнечелюстной пазухи. Свободный конец турунды выводят через предварительно сформированное соустье в нижний носовой ход. Обычно марлевую турунду удаляют через наружное носовое отверстие на 2-е-З-и сутки после операции.
5.Ушивание операционной раны:
•слизисто-надкостничный лоскут укладывают на прежнее место.
Его края соединяют узловыми швами со слизистой оболочкой преддверия полости рта. Шаг шва должен обеспечивать герметизацию верхнечелюстной пазухи. Контроль качества швов производят с помощью анатомического пинцета. Надавливание его сложенными концами на промежуток между швами не должно сопровождаться эффектом «проваливания» и
выворачивания краев слизистой оболочки.
Резекции верхней челюсти
Цель операции: удаление половины верхней челюсти в пределах здоровых тканей вместе с патологическим очагом (опухолью).
Положение больного: на спине с запрокинутой головой, под лопатки подложен валик.
Для предупреждения массивного интраоперационного кровотечения из верхнечелюстной артерии превентивно перевязывают на протяжении наружную сонную артерию.
Этапы операции:
Оперативный доступ:
♦Удаляют средний резец на пораженной стороне.
Сложный разрез мягких тканей состоит из следующих участков :
1)от медиального к латеральному углу глазницы проводят разрез,
отступя от ее нижнего края на 0,5-1 см;
2)от медиального конца проведенного разреза до основания носовой перегородки второй разрез проводят вниз по основанию боковой поверхности спинки носа, огибая крыло носа;
3)вертикальным разрезом рассекают верхнюю губу по средней
линии.
♦На всем протяжении разрез углубляют до кости и сформированный лоскут отделяют.
♦Слизистую оболочку со стороны преддверия рта рассекают по переходной складке до кости.
♦Отделяя мягкие ткани от кости, обнажают передний край жевательной мышцы и скальпелем отсекают ее от нижнего края скуловой кости.
♦Septum orbitale рассекают по нижнему краю глазницы и вместе с глазным яблоком отодвигают кверху (сохранение нижней части глазницы предотвращает смещение глазного яблока книзу с нарушением бинокулярности зрения).
♦Слизистую оболочку твердого неба рассекают по средней линии.
Мягкие ткани отодвигают в сторону от этого разреза с помощью распатора.
♦Поперечным разрезом отсекают мягкое небо от твердого неба.
Оперативный прием:
Оперативный прием в основном заключается в разрушении четырех точек крепления верхней челюсти:
♦ Верхнюю челюсть отделяют от скуловой дуги (1-я точка фиксации) с помощью пилы Джильи, предварительно проведенной через
нижнеглазничную щель. Эту точку фиксации можно также разрушить с помощью остеотома.
Направление распила (разреза), по возможности, должно быть горизонтальным для сохранения части нижней стенки орбиты и предупреждения опускания глазного яблока.
♦Лобный отросток верхней челюсти (2-я точка фиксации)
рассекают долотом или перекусывают кусачками.
♦Долотом (остеотомом) в направлении спереди назад сначала рассекают альвеолярный отросток на месте удаленного зуба, а затем по средней линии — твердое небо (3-я точка фиксации).
♦Рассекают также соединение пирамидального отростка небной кости с крыловидным отростком основной кости (4-я точка фиксации).
Удаляемую часть верхней челюсти захватывают за альвеолярный отросток костными щипцами или пальцами через марлевую салфетку и осторожно вывихивают из раны, рассекая изогнутыми ножницами фиксирующие участки мягких тканей.
Для остановки кровотечения используют тугое тампонирование раны с последующей перевязкой кровоточащих сосудов методом обкалывания.
Стенки и дно операционной полости (особенно ячейки решетчатой кости) тщательно выскабливают острой костной ложкой. Костными кусачками сглаживают выступающие острые края.
Мягкие ткани послойно ушивают .
СКУЛОВАЯ ОБЛАСТЬ ,REGIO ZYGOMATICA
Границы соответствуют скуловой кости :верхняя граница-верхний край скуловой кости,нижняя граница-нижний край скуловой кости;передняя граница-вертикальная линия,проведенная от наружного угла глаза ;задняя-
вертикальная линия по середине скуловой дуги.
Кожа тонкая,подвижная.
Подкожно-жировая клетчатка слоистая в результате расположения мимических мышц,лежащих в два слоя.
В первом слое расположена круговая мышца глаза.Во втором слое-
большая и малая скуловые мышцы.Большая скуловая мышца начинаясь от наружной поверхности скуловой дуги вплетается в кожу латерального угла рта (m.ricorius),малая скуловая мышца прикрепляется к коже носогубной складке.
Поверхностная фасция в верхней части скуловой дуги прикрепляется в поверхностной пластинке собственной фасции височной области и тем самым отделяет клетчатку скуловой области от межапоневротического пространства височной фасции.
От нижнего края скуловой дуги начинаются волокна жевательной мышцы.
Под скуловыми мышцами расположены ветви лицевого нерва,поперечный сосудистый пучок лица (артерия и вена).Чувствительная иннервация кожи осуществляется скуловой ветвью верхнечелюстного нерва
(II ветвь тройничного нерва).
Под надкостницей костей скуловой дуги располагается слой рыхлой клетчатки,позволяющей легко отделить надкостницу от кости.
За скуловой дугой расположены отростки жирового комка Биша.
Височный отросток лежит на височной мышцы в подапоневротическом пространстве височной ямки.Глазничный отросток комка Биша входит в подвисочную ямку,а затем через нижнюю глазничную щель в полость глазницы. Крыловидно-небный отросток комка Биша простирается до крылонебной ямки.
Таким образом,в жевательно-челюстном пространстве ,за ветвью нижней челюсти, расположены образования глубокой области лица.
ЩЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO BUCCALIS