кости, проникают в гнойник. В тех случаях, когда абсцесс локализован на внутренней поверхности кости, в направлении гнойника проводят изогнутый зажим Бильрота,тупо проникают через отслаивающуюся надкостницу и вскрывают гнойник.Полость абсцесса после санации дренируют трубками.
Флегмоны крылочелюстного пространства и дна полости рта Флегмону крылочелюстного пространства вскрывают из разреза по
задненижнему краю нижней челюсти или через ложе поднижнечелюстной железы, как это производится при вскрытии окологлоточных флегмон по Войно-Ясенецкому.Разрез кожи окаймляет угол нижней челюсти. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию у внутреннего края угла нижней челюсти, частично рассекают медиальную крыловидную мышцу и,
придерживаясь внутренней поверхности ветви нижней челюсти,тупым путем сомкнутым зажимом Бильрота или пальцем проникают в крылочелюстное пространство. Удаляют гной, вводят дренажную трубку .При обширных гнойных процессах, гнилостной флегмоне, которая разрушает межкрыловидный апоневроз,гной может проникнуть в верхний отдел крылочелюстного пространства.Продвигаясь инструментом или пальцем кверху, следует придерживаться внутренней поверхности венечного отростка нижней челюсти.Флегмону верхнего отдела крылочелюстного пространства можно вскрыть наружным разрезом через щеку по линии, идущей от мочки уха к углу рта.Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасциальную капсулу,
жировую подушку Биша и через нее проникают пальцем в крылочелюстное пространство.При этом следует ориентироваться на внутреннюю поверхность венечного отростка нижней челюсти. Вскрытие гнилостно – некротической флегмоны дна полости рта (ангина Людвига) производится в положении больного на спине с запрокинутой головой и валиком под лопатками. Операцию выполняют под наркозом. Применяют воротникообразный разрез от угла до угла нижней челюсти, отступив на
1,5—2 см от края ее. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, m. platisma,
передние брюшки двубрюшной мышцы, фасциальные ложа (капсулы)
поднижнечелюстных желез. Если железы некротизированы, их удаляют.
Лицевые артерии и вены лигируют и пересекают, затем рассекают диафрагму рта по ходу разреза. Подъязычное пространство обследуют пальцем для определения затека. При распространении флегмоны в другие области шеи, в
височную, околоушно-жевательную области производят вскрытие их,
используя соответствующие доступы.
Таким способом широко вскрывают гнойники подподбородочной области, подъязычного, окологлоточного пространства, удаляют секвестрированные ткани, обрабатывают полость растворами перекиси водорода, перманганата калия. Рану промывают несколько раз в течение суток этими же антисептиками. Указанный доступ обеспечивает хороший дренаж, аэрацию раны, что является важным фактором при анаэробном характере инфекции.
К недостаткам его следует отнести образование обширной зияющей раны,вследствие отвисания нижнего лоскута. Рана медленно заживает с образованием грубого деформирующего рубца. Поэтому показанием к такому разрезу могут быть лишь запущенные случаи гнилостно-
некротических флегмон с распространением их в подподбородочную,
поднижнечелюстную, подъязычную области с некрозом кожи, подкожной клетчатки. Гнилостно-некротическую флегмону дна полости рта можно вскрыть, используя несколько разрезов — срединный подподбородочный и боковые через поднижнечелюстные треугольные доступы . Комбинация этих доступов позволяет избежать недостатков воротникообразного разреза, так как сохраняются кожные перемычки между разрезами.
Тонзиллоэктомия
Гипертрофию небных миндалин условно разделяют па 3 степени.
Ориентирами для определения степени гипертрофии миндалин (по Б.С.
Преображенскому) являются горизонтальная линия, проведенная через середину передней дужки, и вертикальная — через середину язычка.
Горизонтальная линия от середины передней дужки до пересечения с вертикальной делится на три части .
1)Гипертрофия I степени увеличение миндалины на 1/3 этого расстояния;
2)II степень гипертрофии — миндалина занимает 2/3 промежутка; 3)если миндалина прикрывает более 2/3 условной горизонтальной ли
нии, это является признаком гипертрофии III степени.
Тонзиллоэктомия производится, как правило, при III степени гипертрофии небных миндалин, которые вызывают затруднение носового дыхания, глотания, нарушение тембра голоса и др.
Операция производится в сидячем положении. Производится смазывание небных дужек и небных миндалин 10% раствором лидокаина, 2%
дикаином или другими аппликационными анестетиками.
Обычно используюттонзиллотом Матье гильотинного типа с вилочкой для удержания срезаемой медиальной части миндальной ткани. Обычно удаляют зевную часть небных миндалин, достаточную для формирования просвета ротоглотки. Иногда можно использовать и петлю Бохона, в этом случае удаляемая часть миндалины фиксируется зажимом Кохера.
Часто у детей с гипертрофией небных миндалин имеются показания и к аденотомии, в таких случаях тонзиллотомия производится одномоментно с удалением аденоидов — аденотонзиллотомия.
Операцию производят как в амбулаторных, так и в стационарных условиях с соблюдением таких же правил, как при аденотомии.
Анестезия — эндотрахеальный наркоз или местная инфильтрационная.
Техника операции.
При местной анестезии производится инфильтрация 1% новокаина или
1% лидокаина. . Инъекции анестетика производятся тонкой и длиной иглой,
чтобы не загораживать поле зрения, чаще всего из 4 точек :
•над верхним полюсом миндалины,
•в область среднего отдела миндалины,
•под нижний полюс миндалины,
•в область задней дужки миндалины.
Во всех случаях игла вводится в толщу слизистой оболочки, затем продвигается в мягкие ткани, инфильтрируя паратонзиллярную область, но не глубже примерно 1,5 см. При каждом вколе инъецируется 2—3 мл раствора. Начинать операцию можно через 5—7 мин после окончания инъ-
екций.
Основной задачей операции является полное удаление небных миндалин вместе с капсулой.
Необходимым условием этого является проникновение конца элеватора за капсулу миндалины, после чего отсепаровка легко удается.
1)Миндалину берут на зажим у верхнего полюса, отводят несколько медиально и острым распатором проникают в претонзиллярное пространство позади нижней трети передней дужки. Здесь элеватор входит в рыхлую клетчатку и кверху попадает за капсулу миндалины.
2) Движениями вверх и вниз отсепаровывают переднюю дужку за капсулой,
3)у верхнего полюса ножницами рассекают "уздечку" (соединение с задней дужкой) и
4) распатором осепаровывают заднюю дужку острой ложкой, начиная с верхнего полюса до нижнего полюса, не пытаясь полностью отделить ее, т.к.
у нижнего полюса миндальной капсулы нет, и отсепаровка будет производиться вместе с подлежащей тканью, что может усилить кровотечение. При отсепаровке ткань миндалины следует захватывать щипцами вместе с капсулой, переставляя зажим по мере отсепаровки.
5)Нижний полюс миндалины отсекается петлей (чаще всего петлей Бохона), при этом миндалина максимально отводится медиально, а петля прижимается к боковой стенке, чтобы вся миндалина и ее нижний отдел прошли через петлю и были отсечены одним блоком .
После произведенной операции необходимо тщательно осмотреть тонзиллярные ниши для выяснения, во-первых - нет ли кровотечения, и, во-
вторых - нет ли остатков миндалин. Необходимо удалить остатки миндалин,
которые могут быть в верхнем полюсе или в области нижнего полюса. На кровоточащие сосуды при необходимости накладывают зажимы, а затем кетгутовые лигатуры. Необходимо следовать правилу, что больной после тонзиллэктомии может быть перевезен из операционной в палату лишь при наличии сухих ниш.
При тонзиллэктомии необходимо учитывать расстояние от небной миндалины до сосудистого пучка шеи (1,8—2,5см), расположенного в парафарингеальном пространстве.
Осложнения после тонзиллэктомии Одним из наиболее частых и опасных осложнений тонзиллэктомии
является кровотечение. Значительное кровотечение может возникнуть как во время операции, так и в последующем, чаще в первые сутки после операции.
Сосудистоекровотечение может быть локальным или паренхиматозным,
артериальным или венозным, явного или скрытого характера.
Во время хирургического вмешательства может возникнуть незначительное кровотечение. В таких случаях прекращать операцию не следует, необходимо быстрее вылущить миндалину с капсулой из ложа,
снять петлей и затем уже дифференцировать источник кровотечения и проводить гемостаз. При умеренном или сильном кровотечении необходимо останавливать его уже во время операции. Для этого следует вложить в частично уже отсепарованную часть ниши свернутую в шарик марлевую салфетку (осушить), или наложить зажим Кохера и продолжить операцию,
затем лигировать сосуд.