краёв расщелины, иногда недоразвиты, их положение может быть неправильным. Перегородка носа при этом пороке искривлена, что сопровождается деформацией крыла носа, усиливающейся с возрастом.
Между краями расщелины в некоторых случаях перекинут мостик,
состоящий из мягких тканей. Этот порок развития часто сочетается с дефектами альвеолярного отростка верхней челюсти, твёрдого и мягкого нёба. Расщелины нижней губы возникают очень редко. Обычно они расположены по срединной линии.
Операции при полной расщелине верхней губы (хейлопластика)
Применяя рациональные приёмы существующих методов хейлопластики, в большинстве случаев удаётся не только восстановить анатомические элементы губы, но и устранить сопутствующие деформации носа, а также функциональные нарушения, связанные с наличием расщелины.
Операцию при врождённой расщелине верхней губы проводят в возрасте 6—10 месяцев при отсутствии противопоказаний со стороны общего состояния ребёнка.
Операция преследует следующие цели:
1)устранение расщелины;
2)создание анатомического строения губы и красной каймы;
3)устранение деформации носа;
4)формирование дна носа.
Операции Миро.
В 1844 г. молодой немецкий хирург Миро опубликовал способ, быстро получивший широкое распространение . Суть способа заключается в устранении врождённой расщелины верхней губы с перемещением треугольного лоскута красной каймы с наружной стороны на внутреннюю.
Хейлопластика односторонняя способом Миро.
При этом способе осуществляют линейное сшивание иссечённых краёв дефекта и перемещение треугольного лоскута красной каймы с латерального фрагмента на медиальный. Для этого разрезами сверху вниз по дуге Купидона отсекают красную кайму от обоих фрагментов до начала горизонтальной части их краёв и откидывают вниз в виде висячих лоскутов.
Мягкие ткани и основание крыла носа на больной стороне несколько мобилизуют. По иссечённым краям дефекта мобилизуют кожу и слизистую оболочку. Лоскут на медиальном фрагменте отсекают у основания скосом медиально. Ушивают послойно. Лоскут латерального фрагмента моделируют по форме раны на месте отсечения противоположного лоскута и пришивают.
Способ в чистом виде может быть использован только при несращениях без деформации носа и достаточной высоте фрагментов губы.
В 1845 г. Миро подробно описал второй способ . Во втором варианте Миро предлагает выкраивание лоскутов, обратное по сравнению с первым способом.
Преимущества. Перемещая наружную половину губы и сшивая её с иссечённой внутренней половиной, устраняют выемку, создавая более широкую губу, и обеспечивают возможность для образования срединного бугорка. Этот способ позволил лучше исправлять деформацию ноздри.
Недостатки. Правильная граница между красной каймой и кожей губы не создаётся, губа получается уплощённой, не устраняется деформация носа.
Поэтому метод Миро не рекомендуют применять в чистом виде. Однако во многих методах, предложенных различными авторами позднее Миро, идея перемещения лоскута с одной стороны расщеплённой губы на другую широко используется.
Таким образом, Миро выдвинул новый принцип оперативного лечения путём перемещения лоскутов и разработал единый метод операции при всех формах расщелины верхней губы, в то время как раньше использовали разные приёмы при неполных и полных расщелинах губы. В настоящее время наибольшее распространение получили методы оперативного
вмешательства по Лимбергу и Обуховой (без наложения пластиночных швов).
Операция по методу Лимберга.
Операция предусматривает одновременное восстановление губы и устранение сопутствующей деформации носа. Автор предлагает начинать операцию с восстановления нижнего отдела носа, так как после этого легче рассчитать длину и направление разреза и сформировать симметричную верхнюю губу.
Техника. До проведения инфильтрационной анестезии на медиальной части губы намечают три точки, расположенные на линии, отделяющей красную кайму от кожи . Точки помечают иглой, вводя небольшое количество анестетика. Красные точки, остающиеся на месте вколов иглы,
позволяют хирургу ориентироваться при проведении разрезов и наложении швов, так как пограничная линия между красной каймой и кожей после инфильтрации раствором анестетика становится плохо заметной. Точку 1
намечают на будущей срединной линии (на месте кожного бугорка верхней губы), точку 2 — на здоровой стороне верхней губы в месте планируемого соединения бокового валика с красной каймой, точку 3 — на поражённой стороне на том же расстоянии от точки 1. На латеральной части губы намечают точку 4. Для этого измеряют на здоровой стороне расстояние от основания крыла носа до точки 2 и откладывают его на латеральной части поражённой стороны от основания крыла носа до границы кожи и красной каймы. После этого приступают к выполнению этапов данной операции .
Операцию начинают с хирургической обработки краёв расщелины.
Разрезы проводят на границе кожи и красной каймы, начиная от точек пересечения бокового валика фильтра с линией дуги Купидона до точек 3 и 4
. Разрез на медиальной стороне расщелины продолжают на боковую стенку кожной части пе-регородки носа на 6—8 мм . Далее отслаивают медиальную ножку большого хряща крыла носа. Для этого в кожный разрез на боковой стенке перегородки носа вводят узкий плоский распатор между медиальной
ножкой и хрящом перегородки носа так, чтобы конец распатора можно было пропальпировать через кожу кончика носа. Это позволяет поставить большой хрящ крыла носа на стороне расщелины в правильное положение. Затем разрезают слизистую оболочку преддверия полости рта по его своду по типу кочерги на 2—2,5 см. После этого распатором проводят широкую поднадкостничную отслойку основания крыла носа от передней поверхности верхней челюсти в области собачьей ямки и края грушевидного отверстия, в
результате чего крыло носа можно свободно переместить в сторону перегородки .
Далее выкраивают кожно-жировой треугольный лоскут по Лимбергу в области губы у основания крыла носа на стороне расщелины для формирования дна носа. Треугольный лоскут поворотом на 90° перемешают к перегородке носа и подшивают к краям разреза на боковой стенке перегородки, а треугольный лоскут медиальной части губы, расположенный у основания перегородки носа, — в раскрывшийся угол на латеральной части губы. После наложения швов на слизистую оболочку, круговую мышцу рта и кожу приступают к формированию красной каймы губы по Миро. При наложении шва на границе кожи и красной каймы точки 3 и 4 совмещаются .
В конце операции в носовые ходы вводят тонкие резиновые трубки. Швы на кожу.
Операция по способу Обуховой для формирования кожной части губы применяется в случаях, если губа в области расщелины по высоте укорочена.
Техника. На медиальной части поражённой половины верхней губы иглой намечают нижнюю точку (1), где сходятся две дуги линии Купидона .
Вторая точка (2) соответствует высшей точке ясно выраженной дуги Купидона. Третью точку (3) намечают симметрично точке 2 на выпуклости,
лежащей на границе кожи и слизистой оболочки. Затем на латеральной части губы отмечают точку наивысшей выпуклости дуги Купидона (4). Измеряют расстояние от основания перегородки (5) до точки 2 и расстояние между основанием перегородки с другой её стороны (А) и точкой 3. Разницу между
двумя этими расстояниями отмеряют от точки 4 вверх по направлению к крылу носа, где ставят точку В . Затем на наружном отрезке делают разрез:
от А (основание крыла) до В„ от В до Д, и от точки 4 через всю толщу кожи до Д,
Таким образом, образуется треугольный лоскут с вершиной в точке Д,.
От точки 4 делают разрез по слизистой оболочке до точки С,, от которой под углом разрез продолжают по внутренней стороне губы до альвеолярного отростка к уздечке. Отсюда разрез продолжают по переходной складке. Весь лоскут слизистой оболочки отсепаровывают. Затем от вершины лоскута (Д,)
делают разрез вверх по границе со слизистой оболочкой до точки Е, лежащей на 0,5 см кнутри от края крыла носа. Вся слизистая оболочка
(заштрихованная) отпрепаровывается и отвёртывается внутрь, после чего скальпелем отделяют крыло носа от грушевидного отверстия. Переходят к центральному отрезку губы, где от точки А до точки 3 делают разрез по границе с красной каймой. От точки 3 проводят поперечный разрез кожи через фильтрум до его середины, т.е. до точки Д. Другой разрез от точки 3
делают вниз до точки С через красную кайму. Лоскут АЗС отпрепаровывают.
От точки А вверх по слизистой оболочке носовой перегородки делают разрез до точки Е, от которой под прямым углом проводят разрез до края расщелины. Заштрихованный лоскут слизистой оболочки отвёртывают внутрь навстречу ранее отвёрнутому лоскуту с края грушевидного отверстия и сшивают их. Остаётся покрыть сшитые лоскуты слизистой оболочкой,
которая была отпрепарована на внутренней стороне наружной части губы.
Для этого следует наложить один шов на мышцу между точками А и А,,
другой — несколько ниже. Первый шов накладывают на границе с красной каймой.
Операция по способу Евдокимова Техника. Операцию начинают также с образования лоскутов по краям
дефекта. На медиальном фрагменте губы разрезом по дуге Купидона через