расплавленым парафином (температура плавления 50-54°С). После аппликационной анестезии тампонируют верхние и средние отделы полости носа, парафин быстро застывает и хорошо фиксирует кости носа, при этом можно сохранить носовое дыхание через нижние отделы носа. Парафиновый тампон удаляют через 7 дней, однако он может находиться в носу до 12
суток, что важно для правильного срастания отломков. Можно использовать и наружную фиксацию (гипс, коллоидная повязка, быстрозатвердевающая пластмасса и др.).
Часто посттравматические деформации наружного носа сопровождаются переломом и перегородки носа. В таких случаях необходимо одномоментно производить острую репозицию и фиксацию перегородки носа. В противном случае в отдаленном периоде отмечается стойкое нарушение носового дыхания, требующее хирургического вмешательства.
Абсцесс носовой перегородки, как правило, представляет собой нагноившуюся гематому. Несвоевременное вскрытие гнойника может вызвать некроз хряща, секвестрацию его с последующим нарушением функции носа, деформацией носа.
Абсцесс вскрывают с двух сторон.
Для этого после местной анестезии скальпелем рассекают слизистую оболочку, подслизистый слой и вскрывают гнойник.
Разрез с противоположной стороны должен производиться асимметрично первому разрезу, что предупреждает возможную перфорацию носовой перегородки.
РИНОПЛАСТИКА
В настоящее время на носу производят разнообразные операции для устранения его деформаций и дефектов. Большинство пластических операций на наружном носе производят с косметической целью.
Дефекты носа подразделяются на частичные, неполные и полные.
К частичным дефектам относят повреждение крыла, перегородки или кончика носа, что позволяет в ряде случаев использовать лоскуты на ножке с носогубной борозды, верхней губы и лба.
При ринопластике используют как местную,так и общую анестезию.
Выполнение местной анестезии начинают с обезболивания аппликационным способом. Пять ватных тампонов,смоченных 2 %
раствором дикаина.вводя в полость носа с обеих сторон.Первый и второй тампоны помещают в верхних отделах для анестезии переднего изаднего решетчатых нервов.Третий и четвертый вводят между перегородкой носа и средней носовой раковиной.в месте проекции крылонебного ганглия.Пятый тампон помещают под верхнюю губу.
Через 10 минут приступают к инфильтрационной анестезии и первый вкол делают в область дна полости носа по направлению к передней носовой ости через переходную складку слизистой под верхней губой,с обеих строн от перегородки носа. После обезболивания колумеллы и нижнего отдела перегородки носа переходят к инфильтрации с обеих сторон перегородки носа вводя раствор подслизистую оболочку. Кроме того,вводят по 1 мл раствора в слизистую задних краев нижних носовых раковен.
Блокада носонебного нерва проводится путей иньекций в слизистую перегородки с обеих сторон, а решетчатых нервов путем иньекций в слизистую средних носовых раковен.
После проведения обезболивания внутренних поверхностей носовой полости переходят к обезболиванию наружного носа проводниковой анестезией.
В области корня носа проводят блокаду надблоковых нервов.
Блокада подглазничных нервов проводится в точках ,лежащих на пересечении горизонтальной линии от конца бороздки крыла носа с вертикальной линией от угла рта.Игла вводится по направлению к собачьей ямке.
В ринопластике применяют внутренние ,закрытые (эндоназальные)
доступы и открытые (экстраназальные) доступы.
Экстраназальный доступ обеспечивает оптимальный доступ для работы хирурга ,особенно начинающего.
Внутренний доступ является косметическим и требует высокой квалификации хирурга.
Внутренние доступы проводятся со стороны преддверия носовой полости и различают :краевой доступ -(на 2 мм от края ноздри вдоль края латеральной ножки большого хряща крыла),средний- (по середине латеральной ножке большого хряща крыла),задний-(по верхнему краю большлго хряща крыла).
Наружные доступы проводятся по середине колумеллы -продольный,
поперечный и разрез в виде «ласточки». Устранение ранений концевого отдела наружного носа и возникающих при этом косметических дефектов можно производить в остром периоде (первичная пластика) — до 48 ч. после травмы, когда еще нет признаков воспаления, нагноения, или в отдаленном периоде — через 5—6 месяцев после травмы.
Первичная пластика производится смещенными лоскутами кожи близлежащих областей лица — области боковых скатов носа, щечной области лица, лобной области. Использование свободной кожной пластики или методика применения пластики дефекта филатовским стеблем имеет определенные недостатки и не пользуется в настоящее время широким распространением.
Анестезия — местная инфильтрационная или наркоз.
Техника операции.
1)Перед операцией производят разметку предполагаемого фрагмента
кожи лица, которую предполагается использовать для закрытия дефекта
кончика носа.
2)Производят разрез кожи щечной области, наиболее полно соответствующий контурам имеющегося дефекта носа.
3)Выкроенный лоскут должен быть чуть больше дефекта, ввиду возможного сокращения смещаемого лоскута, он должен соответствовать толщине крыла носа, иметь одинаковый цвет и располагаться вне зоны роста волос. Особое внимание необходимо уделять ножке лоскута. Чрезмерно узкая ножка вызывает опасение недостаточной трофики смещенного лоскута,
сдругой стороны, чрезмерно широкое основание при перемещении может вызвать перекрут ножки с последующим деформированием основания.
4)Далее накладывают частые узловые швы тонкой нерассасывающейся
нитью.
Дефекты крыла и кончика носа, возникшие в результате механической травмы без значительного размозжения тканей, могут быть восполнены частью ушной раковины по способу Суслова (1898), когда размер дефекта не должен превышать 1,5—2 см 2 и длина (по нижнему краю дефекта) — 3-3,5
см.
Суть пластики заключается в том, что вначале освежают края дефекта,
затем острым скальпелем иссекают трансплантат из ушной раковины, по форме и размеру соответствующий дефекту. Послойно накладывают частые швы. Края раны ушной раковины сближают и сшивают .
При неполном дефекте носа поражена его хрящевая часть , а при полном — хрящевая и костная.
Неполный и полный дефекты носа чаще всего восполняют с помощью Филатовского стебля по способу Хитрова.
Операция состоит из 4 этапов .
I этап — формирование филатовского стебля в нижнем отделе наружной поверхности грудной клетки или живота. Размер кожной ленты
10x24 см.
II этап (через 14—20 дней) — перенесениеодной ножки стебля на тыльную сторону кисти или предплечья.
III этап (еще через 14—20 дней) — отсечение и перенесение второй ножки стебля и подшивание его к верхнему краю дефекта у корня носа.
IV этап — конец стебля через 2—3 нед отсекают от руки и рассекают продольно по задней поверхности до корня носа и полулунным разрезом иссекают рубец по нижней линии приживления стебля в области корня носа.
Рану на руке зашивают наглухо.
Затем производят обширное иссечение клетчатки стебля до глубоких слоев кожи, что позволяет сразу же придать кожному лоскуту форму носа.
Для правильного формирования частей носа (крылья, перегородка, кончик)
по окончании операции в носовые ходы вводят резиновые трубочки. На боковые поверхности спинки носа укладывают по два плотных валика из марли диаметром 1,5—2 см, повязку укрепляют липким пластырем. Сверху накладывают лёгкую пращевидную повязку. Для придания носу правильной формы впоследствии вводят хрящевые пластинки в виде стропил и перекладин.
ОБЛАСТЬ РТА, REGIO ORALIS
Область рта расположена между областью носа вверху и подбородочной областью внизу.
Верхняя граница области проходит по горизонтальной линии,
проведенной через основание перегородки носа, нижняя — по подбородочно-губной борозде, по бокам область ограничена носогубными бороздами.
К области рта относятся губы и полость рта.