В преддверие носа можно дополнительно ввести ватку, смоченную 3%
раствором перекиси водорода или каким-либо сосудосуживающим препаратом. В этом случае следует предварительно убедиться, что причиной носового кровотечения не является повышение артериального давления.
При повторных носовых кровотечениях из передних отделов перегородки, когда виден кровоточащий участок, рекомендуется прижечь кровоточащий сосуд после местной анестезии слизистой оболочки смазыванием 10% раствором лидокаина. Прижигание может быть выполнено
30-50% раствором азотнокислого серебра, электрокаутером, лазером, с той же целью производится криовоздействие на кровоточащий участок.
При неэффективности указанных мероприятий с целью остановки кровотечения прибегают к передней тугой тампонаде полости носа .
Тампонаду желательно выполнять после анестезии слизистой оболочки носа
10% раствором лидокаина или раствором другого местного анестетика,
однако при продолжающемся кровотечении сделать это удается далеко не всегда.
Тампонаду чаще производят в положении больного сидя. Больной не должен запрокидывать голову назад, так как при этом на шее пережимаются яремные вены, что может способствовать усилению кровотечения. Кроме того, при запрокидывании головы и в горизонтальном положении больного происходит заглатывание крови и затруднен контроль кровопотери, а
попавшая в желудок кровь может вызвать регургитацию.
Для выполнения передней тампонады полости носа по Микуличу используется марлевая турунда шириной 1—2 см и длиной до 70 см,
пропитанная мазью с антибиотиком, 10% метилурациловой мазью или гемостатической пастой. Ее слегка отжимают, протягивая между браншами пинцета. Затем турунду захватывают штыкообразным пинцетом или щипцами отступив 8—10 см от края, и вводят вдоль дна полости носа до хоан, укладывая первую петлю. Пинцет или щипцы вынимают из носа и вводят вновь без турунды для того, чтобы прижать уже уложенную петлю к
дну носа. Поверх первой петли турунды укладывается и плотно прижимается к дну полости носа следующая ее петля и так постепенно вся турунда вводится в полость носа снизу вверх до тех пор, пока она плотно не заполнит соответствующую половину носа. Верхние отделы носа при необходимости тампонируют турундой без петлевой укладки. При выполнении передней тампонады свободный конец турунды (8—10 см) должен все время находиться снаружи, это не даст ей сместиться через хоану в глотку и вызвать позывы к рвоте. Свободный конец турунды в заключение передней тампонады следует подоткнуть в преддверие полости носа.
Необходимо особо отметить, что передняя тампонада должна быть тугой, а петли турунды укладываются вдоль дна полости носа по возможности до хоан — только тогда она будет состоятельна.
Для передней тампонады носа, кроме марлевой турунды, применяют также заранее приготовленный и простерилизованный тампон, состоящий из пальца резиновой перчатки, в который помещена поролоновая ткань. В
кровоточащую половину носа вводят один или несколько таких эластических тампонов, туго заполняя полость носа. Как правило, такая тампонада достаточно эффективна и в то же время является более щадящей по сравнению с тампонадой марлевой турундой. В части случаев, когда после тампонады одной половины носа кровотечение продолжается из другой,
приходится тампонировать обе половины носа. Передний тампон удаляют через 2—3 суток после предварительного пропитывания его 3% перекисью водорода. Однако, в тех случаях, когда кровотечение было сильным или возобновилось после удаления турунды, рационально выдержать турунду в носу в течение 6-7 дней, ежедневно пропитывая ее раствором пенициллина,
аминокапроновой кислотой и др.
Задняя тампонада применяется в тех случаях, когда указанные выше методы остановки кровотечения оказываются неэффективными. Заранее готовят и стерилизуют специальный марлевый тампон. Марлю складывают в виде тюка, размер которого должен примерно соответствовать концевым
фалангам больших пальцев, сложенным вместе. Тампон перевязывают крест накрест двумя прочными длинными шелковыми нитками, одну нитку после перевязки отрезают, а три оставляют .
После местной аппликационной анестезии 10% раствором лидокаина через кровоточащую половину полости носа в ротоглотку проводят тонкий резиновый катетер, захватывают его щипцами или пинцетом и выводят через полость рта наружу. К выведенному концу катетера привязываются обе нити тампона. При подтягивании катетера за носовой конец тампон благодаря привязанным к нему ниткам вводится в рот и затем в носоглотку. При этом врач, стоя справа от больного, указательным пальцем правой руки проводит тампон за мягкое небо и плотно прижимает его к хоане. Этому способствует также натяжение двух нитей, выведенных через нос. Держа нити в натянутом состоянии, производят переднюю тампонаду этой половины носа, в
заключение нитки завязывают над марлевым валиком у входа внос обязательно «бантиком» — это позволяет при необходимости более туго подтянуть сместившийся тампон.
3-й конец нитки без натяжения проводят между щекой и десной нижней челюсти, выводят изо рта и фиксируют полоской лейкопластыря на щеке или за ухом. За эту пить в последующем производят удаление заднего тампона, предварительно срезав нить в области входа в нос и удалив передний тампон.
Длительность нахождения заднего тампона в полости носа определяется в зависимости от тяжести кровотечения и его склонности к рецидивированию и составляет в отдельных случаях до 7-8 дней. Во избежание инфицирования и для профилактики развития синусита или среднего отита тампон в полости носа пропитывают посредством инекции раствором антибиотика или 5 % аминокапроновой кислотой, одновременно больному назначается системная антибиотикотерапия
Ушивание ран наружного носа При наружном разрезе подкожную клетчатку сшивают кетгутом, а
кожу-внутрикожным швом,дополняя его наложением адаптационных нейлоновых стежков.
Необходимо зашивание ран с обязательным укрытием обнаженного хряща кожей, иногда для этого приходится использовать расщепленный кожный лоскут. При невыполнении этого условия может возникнуть некроз хряща с последующей деформацией .
При восстановлении первоначальной формы в качестве ориентиров используют складки кожи. Рану зашивают послойно мелкими стежками,
хрящ — рассасывающимся шовным материалом. Затем нос с двух сторон накладывают влажные марлевые салфетки и давящую повязку для профилактики гематомы.
При зашивании больших лоскутных ран для сближения краев раны могут быть использованы пластинчатые швы, в которые захватывают кожу,подкожную клетчатку и мышцы .
При эндоназальном сшивании пользуются тонким кетгутом с наложением частых стяжков.
Хрящ ,как правило,не сшивают.
Швы удалять не надо,так как они отпадают сами после расслабления при очистке носа.
Репозиция костей носа при острой травме
Показания.
Переломы костей наружного носа, сопровождающиеся смещением костных отломков и вызывающие его косметический дефект. Чаще всего при травме встречаются боковые смещения и седловидные деформации наружного носа.
Наиболее оптимальным считается репозиция в первые сутки после травмы, но ее можно проводить и до 4 недель после перенесенной травмы.
Если по данным анамнеза и объективного обследования диагностируется сотрясение головного мозга 2-3 степени (головная боль, тошнота, рвота,
слабость, невралгические симптомы), вправление костей носа откладывают на более поздний срок — через 7-8 суток.
Анестезия — местная инфильтрационная инъекцией 1-2 мл 1%
раствором новокаина или 2% раствором лидокаина в область перелома и аппликационная анестезия - смазыванием слизистой оболочки полости носа
10% раствором лидокаина, 2% раствором дикаина, 5% раствором кокаина и др.
Техника репозиции.
Пальцевое вправление отломков костей носа производят в сидячем или лежачем положении больного.
Репозиция при боковом смещении наружного носа влево производится давлением большого пальца правой руки и, соответственно, левой руки — при искривлении вправо, это способ так называемой пальцевой репозиции .
Сила давления пальцем может быть значительной. В момент смещения отломков в нормальное положение обычно слышен характерный хруст.
Когда диагностировано одновременное смещение костных отломков кзади и в сторону, производят пальце-инструменталъное вправление тракцией кпереди соответствующим элеватором и одновременно большим пальцем руки вправляют боковое смещение.
При отсутствии элеваторов вправление костей носа производят прямым пинцетом, зажимом, концы которого обернуты марлей или на них надета резиновая трубка.
После репозиции костей носа в ряде случаев необходимо произвести фиксацию костных отломков посредством тампонады носа, показанием к которой является подвижность костных отломков, определяемая пальпаторно. При множественном переломе костей носа необходима более прочная и продолжительная фиксация, которая может быть обеспечена тампонадой турундой, пропитанной непосредственно перед введением в нос