особенностей. Поэтому перед сколько-нибудь значительным разрезом необходима предварительная остановка кровотечения.
Наложение обкалывающих швов Вольф рекомендовал для уменьшения кровотечения временное
обкалывание обеих главных артерий головы: поверхностной височной (a. temporalis superficialis) и затылочной (a. occipitalis).
Наложение непрерывных обкалывающих швов в области операционной раны предложил Хайденхайн, а Хаккер позже модифицировал этот шов .
Техника.
Область предполагаемого операционного поля обкалывают непрерывным обвивным швом взахлёстку или окаймляют предполагаемый разрез двумя рядами швов — наружным и внутренним (по отношению к разрезу). При этом иглу проводят до кости, включая таким образом в петлю шва все мягкие ткани с заложенными в них сосудами. Иглу с толстой шёлковой нитью выводят на расстоянии 1,5—2 см от места вкола, а
следующий вкол производят с таким расчётом, чтобы захватить предыдущий шов. Обкалывающий шов обычно снимают на 8—10-й день.
Хаккер предложил накладывать узловой шов по такому же принципу,
но только в один ряд, кнаружи от предполагаемой линии разреза. При этом первый и последний швы должны заходить за начало и конец разреза.
Надо иметь в виду, что при стягивании шва Хаккера или Хайденхайна происходит значительное сужение операционного поля, поэтому обкалывание следует проводить, отступив приблизительно 3 см кнаружи от предполагаемой линии разреза.
КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ СОСУДОВ ТВЁРДОЙ ОБОЛОЧКИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Кровотечение из сосудов твёрдой оболочки головного мозга останавливают прошиванием и лигированием обоих концов повреждённого сосуда или наложением клипс. Клипирование повреждённых сосудов твёрдой оболочки головного мозга возможно только со стороны рассечённыхеё краёв, причём клипсами зажимают сосуд вместе с твёрдой оболочкой головного мозга .
Коагуляция сосудов твёрдой оболочки головного мозга нежелательна,
так как при коагуляции оболочка мгновенно деформируется (сморщивается),
что препятствует в дальнейшем её заживлению. Прошивают сосуды твёрдой оболочки головного мозга тонкой круглой иглой, захватывая при этом всю толщу оболочки в пределах диаметра повреждённого сосуда .
При продвижении иглы нужно следить за тем, чтобы не повредить иглой подлежащие мозговые сосуды и ткань головного мозга.
КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ АРАХНОИДАЛЬНЫХ ГРАНУЛЯЦИЙ Кровотечение из арахноидальных грануляций всегда бывает
значительным и даже опасным ввиду трудности гемостаза. Лучше всего в этих случаях быстро осушить рану, а кровоточащую поверхность обильно покрыть кусочками гемостатической губки.
КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА Кровотечение из сосудов головного мозга обычно останавливают
методом коагуляции повреждённых сосудов. Если повреждена крупная артерия в глубине раны, кровотечение останавливают наложением клипс на оба конца повреждённого сосуда. Особенно коварно кровотечение из вен головного мозга, впадающих в синус. Если вена крупная, оба её конца лучше перевязать шёлковой лигатурой. Клипирование таких вен менее надёжно, так
как клипсы иногда незаметно срываются во время операции, что приводит к возобновлению кровотечения.
КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ СИНУСОВ При проникающих ранениях черепа иногда возникает опасное
кровотечение из верхнего сагиттального, реже — из поперечного синуса. В
зависимости от характера ранения синуса применяют различные способы остановки кровотечения. Сначала необходимо проведение первичной хирургической обработки черепно-мозговой раны. Для этого делают достаточно широкое трепанационное отверстие в кости (диаметром 5—7 см),
чтобы были видны неповреждённые участки синуса.
Биологическая тампонада При небольших или средней величины повреждениях верхней стенки
синусов наиболее часто применяют способ биологической тампонады дефекта кусочком мышцы или подшивают мышцу к дефекту .
Сначала кусочек мышцы прижимают пальцем в области ранения синуса . Если при этом кровотечение продолжается, рекомендуют подшить кусочек мышцы к твёрдоймозговой оболочке головного мозга несколькими узловыми швами . Можно поступить иначе: фиксировать кусочек мышцы идущими над ней крест-накрест лигатурами, прошитыми через наружную пластинку твёрдой оболочки головного мозга.
Тампонада синуса по Микулич-Радецкому При повреждении боковых стенок прибегают к сдавлению просвета
синусов тугой тампонадой марлевыми турундами по Микулич-Радецкому .
Для этого используют длинные марлевые ленты. Их методично укладывают складками над кровоточащим местом. Тампоны вводят с обеих сторон от места повреждения синуса, укладывая их между внутренней
пластинкой кости черепа и твёрдой оболочкой головного мозга, что позволяет придавить верхнюю стенку синуса к нижней, вызывая его спадение и затем образование тромба в этом месте. Турунды извлекают через
12—14 дней.
Перевязка синуса При обширных разрушениях стенки венозного синуса и невозможности
ушивания места повреждения прибегают к перевязке синуса. Для этого предварительно необходимо достичь временного гемостаза путём прижатия указательным пальцем или тампоном видимого дефекта. После этого быстро расширяют кусачками дефект в кости с таким расчётом, чтобы верхний продольный синус был открыт на достаточном протяжении. После этого,
отступив от срединной линии на 1,5—2 см, с обеих сторон надрезают твёрдую оболочку головного мозга параллельно синусу кпереди и кзади от места повреждения. Через эти разрезы проводят толстой крутоизогнутой иглой две лигатуры на глубину 1,5 см и перевязывают синус спереди и сзади от места его разрыва. Затем перевязывают все вены, впадающие в повреждённый участок синуса .
Ушивание стенки венозного синуса При небольших повреждениях наружной стенки венозного синуса
кровотечение останавливают путём ушивания раны его стенки отдельными узловыми швами.
Пластика стенки венозного синуса по Бурденко В некоторых случаях удаётся закрыть рану синуса лоскутом,
выкроенным из наружной пластинки твёрдой оболочки головного мозга по Бурденко. Наложение сосудистого шва на синус возможно только при небольших линейных разрывах его верхней стенки .
ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ КРОВОИЗЛИЯНИЯ (ГЕМАТОМЫ)
Закрытые черепно-мозговые травмы часто сопровождаются внутренним кровотечением с образованием эпи- и субдуральных гематом.
Внутричерепные гематомы независимо от их вида и источника кровотечения обычно увеличиваются в объёме не дольше 3 ч после травмы.
При внутричерепных гематомах необходима хирургическая помощь.
При закрытых черепно-мозговых травмах различают следующие топографоанатомические варианты скопления крови :
-эпидуральные гематомы.
-субдуральные гематомы.
-субарахноидальные гематомы.
-внутримозговые
-внутрижелудочковые гематомы.
ЭПИДУРАЛЬНЫЕ ГЕМАТОМЫ Скопление крови между твёрдой оболочкой головного мозга и костями
черепа приводит к образованию эпидуральной гематомы. Согласно Кронляйну, эпидуральные кровоизлияния располагаются в 10% случаев в лобно-височном, в 75% — в височно-теменном и в 15% — в затылочно-
теменном отделе черепной коробки .
Наиболее частыми источниками кровотечения при этом бывают ствол и ветви средней оболочечной артерии, сопровождающие её оболочечные вены, диплоические вены и синусы .
Эти гематомы, как правило, не достигают большого размера и редко сдавливают головной мозг. Понятно, что при эпидуральных гематомах в спинномозговой жидкости, полученной при люмбальной пункции, не будет примеси крови.