пространстве основания мозга и на основании черепа окружает турецкое седло .
Составляющие виллизиева круга :
A. communicans anterior, соединяя передние мозговые артерии,
соединяет таким образом правую и левую внутренние сонные артерии.
Задние соединительные артерии, отходящие от внутренних сонных артерий, соединяют их с задними мозговыми артериями, отходящими от a. basilaris, образованной слиянием правой и левой позвоночных артерий.
Виллизиев артериальный круг играет важнейшую роль в кровоснабжении головного мозга, так как благодаря составляющим его анастомозам питание мозга сохраняется при прекращении кровотока по любой из четырех магистральных артерий, его образующих.
Венозный отток от головного мозга Вены головного мозга обычно не сопровождают артерии.
Поверхностные вены располагаются на поверхности мозговых извилин,глубокие — в глубине мозга. Глубокие вены, сливаясь, образуют большую вену мозга, v. cerebri magna, или вену Галена [Galen], —короткий ствол, впадающий в прямой синус твердой мозговой оболочки. Все остальные вены мозга также впадают в тот или иной синус.
ОПЕРАЦИИ НА МОЗГОВОМ ОТДЕЛЕ ГОЛОВЫ
Первичная хирургическая обработка ран мозгового отдела головы.
Проникающими ранами свода черепа называются раны мягких тканей,
кости и твёрдой мозговой оболочки.
Если твердая мозговаяоболочка не повреждена, даже обширные раны остальных слоевотносятся к непроникающим.
Цель операции —удаление инородных тел и костных отломков,
остановка кровотечения, предупреждение развития инфекции в мягких тканях, в костях и в полости черепа, а также предотвращение повреждения мозга, пролабирующего в рану при травматическом отеке.
Волосы вокруг раны тщательно сбривают по направлению от краев раны к периферии. Кожу обрабатывают настойкой йода.
Скальпелем экономно иссекают размозженные края раны, отступая от краев раны на 0,5-1 см. Разрезы проводят так, чтобы форма раны приближалась к линейной или эллипсовидной, а рана имела радиальное направление. В таком случае края раны легче свести без натяжения, а их кровоснабжение нарушается минимально.
Для временной остановки (или уменьшения) кровотечения четырьмя пальцами прижимают края раны к кости, а затем, последовательно ослабляя давление пальцев, кровоточащие сосуды пережимают кровоостанавливающими зажимами Бильрота или типа «москит» с
последующей коагуляцией или прошиванием тонким кетгутом.
Крючками или ранорасширителем растягивают края раны мягких тканей. Удаляют свободно лежащие костные отломки,а связанные надкостницей с неповреждёнными участками кости сохраняют, чтобы после обработки уложить их на место.
Обильное кровоснабжение мягких тканей и костей свода черепа обеспечивает их последующее приживление.
Если отверстие костной раны мало и не даёт возможности осмотреть рану твёрдоймозговой оболочки до пределов неповреждённой ткани, то костными кусачками Люэра скусывают края кости. Сначала скусывают
наружную пластинку, а затем внутреннюю. Через трепанационный дефект удаляют осколки внутренней пластинки, которые могут оказаться под краями трепанационного отверстия .
Такое расширение отверстия костной раны или пробного фрезевого отверстия называют резекционной трепанацией черепа.После неё в кости черепа остаётся дефект, который в последующем необходимо закрыть. Для этого предложено множество способов краниопластики.
Остановку кровотечения из диплоических вен производят несколькими способами.
Для этого или втирают в губчатую часть кости специальный костный воск, или с помощью кусачек Люэра сдавливают наружную и внутреннюю пластинки кости, ломая таким образом трабекулы.
К срезу кости прикладывают марлевые тампоны, смоченные горячим изотоническим раствором хлорида натрия.
Кровотечение из поврежденных эмиссарных вен останавливают втиранием воска в костное отверстие, для обнаружения которого отслаивают надкостницу.
После остановки кровотечения отверстие постепенно расширяют до неповрежденной твердой мозговой оболочки.
Если твердая мозговая оболочка не повреждена и хорошо пульсирует,
ее не следует рассекать.
Напряжённая, непульсирующая твёрдая мозговая оболочка тёмно-
синего цвета свидетельствует о субдуральной гематоме.
Твёрдую мозговую оболочку крестообразно рассекают.
Кровь отсасывают.
Разрушенную мозговую ткань, поверхностно расположенные костные отломки и остатки крови осторожно смывают струёй тёплого изотонического раствора хлорида натрия, который затем отсасывают.
Отыскивают источник кровотечения (чаще всего это средние менингеальные сосуды или повреждённый синус твёрдой мозговойоболочки).
Кровотечение из артерии и её ветвей останавливают,прошивая артерию вместе с твёрдой мозговой оболочкой. Так же обрабатывают среднюю менингеальную вену.
Повреждение стенки синуса твёрдой мозговой оболочки — очень серьёзное и опасное осложнение.
Оптимальным способом является сосудистый шов на линейную рану синуса или пластика его стенки наружным листком твёрдой мозговой оболочки с фиксацией сосудистым швом.
Однако технически это сделать бывает трудно. Более просты, но и менее надёжны способы искусственного тромбирования синуса кусочком мышцы или пучком коллагеновых волокон с расчётом на последующую реканализацию. Чаще тромб перекрывает кровоток, как и в случае прошивания синуса лигатурой,что ведёт к более или менее выраженному отёку мозга. Чем ближе к confluens sinuum произведена перевязка, тем хуже прогноз.
После остановки кровотечения и тщательной очистки раны края рассеченной твердой мозговой оболочки укладывают на поверхностьраны мозга, но не зашивают ее для декомпрессии в случае отека мозга и повышения внутричерепного давления.
На мягкие ткани свода черепа накладывают частые швы, чтобы предотвратить ликворею.
СПОСОБЫ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ЧЕРЕПНО-
МОЗГОВЫХ РАНЕНИЯХ
Для непроникающих черепно-мозговых ранений характерны гематомы
(«шишки»), образующиеся вследствие лимфореи и кровотечения в подкожную клетчатку. Из-за ячеистого строения мягких тканей головы гематомы представляют собой чётко локализованные выпячивающиеся образования, так как мягкие ткани не позволяют распространяться жидкости по плоскости.
Также гематомы могут быть расположены под сухожильным шлемом ( galea aponevrotica) или поднадкостнично.
У детей поднадкостничные гематомы ограничены пределами кости, так как в местах швов надкостница сращена с костью. Опасно нагноение гематом в связи с возможностью проникновения инфекции в полость черепа.
Анатомический путь такого переноса связан с выпускниками, или эмиссарными венами (w. emissariae).
КРОВОТЕЧЕНИЕ ПРИ РАНЕНИЯХ МЯГКИХ ПОКРОВОВ
Ранения мягких покровов головы сопровождаются сильным кровотечением, так как артерии и вены покровов как бы растянуты соединительнотканными тяжами, сращёнными с их адвентицией. При нарушении целостности сосуды зияют и сильно кровоточат.
Эта анатомическая особенность определяет и опасность воздушной эмболии — засасывания воздуха в открытые просветы сосудов.
Если рану мягких тканей не зашить сразу при первичной обработке,
через 5—6 дней вследствие фиброза мышц апоневроза стянуть рану не удаётся.
В силу особенностей хода сосудистых стволов и нервных ветвей разрезы мягких тканей черепа проводят в радиальном направлении. Однако и такое направление разреза не исключает обильного кровотечения из перерезанных анастомозов, не спадающихся вследствие анатомических