Техника. С той стороны, где предположительно локализована гематома, в височной области производят трепанацию.
Трепанация при эпидуральной гематоме
При установленном диагнозе возможно удаление излившейся крови с помощью одного трепанационного отверстия.
Отверстие накладывают над местом, где определяется наибольшее скопление крови. Чаще всего это бывает в височной или теменной области,
где разветвляется средняя менингеальная артерия -(схема Крейлейна).
Проводят небольшой (3-4 см) вертикальный (радиальный) разрез кожи с подкожной клетчаткой и апоневротического шлема.
Кровотечение чаще всего останавливают коагуляцией.
Надкостницупродольно рассекают и отодвигают в стороны распатором.
Используя сначала копьевидную, а затем шаровидную фрезу,
проделываюттрепаном отверстие в кости. Кровотечение из кости останавливаюткостным воском. При субдуральном кровоизлияниитвердая мозговая оболочка приобретает тёмно-синий цвет, она напряжена,выпукла и не пульсирует. Производят крестообразный разрез строконечным скальпелем.
В пространство между твёрдой и мягкой мозговыми оболочками вводят катетер, с помощью которого отсасывают кровь. Субдуральную полость промывают тёплым изотоническим раствором хлорида натрия,
удаляя сгустки крови.
При эпидуральной гематоме из фрезевого отверстия выделяются темная кровь и сгустки. Если состояние больного позволяет, лучше произвести костно-пластическую трепанацию. Содержимое гематомы удаляют отсосом с одновременным отмыванием сгустков крови. Иногда их приходится удалять ложкой (при достаточной давности травмы) .
Привыявлении источника кровотечения сосуд коагулируют, клипируют или прошивают и перевязывают. Чаще всего источником кровотечения бывают труднообнаруживаемые ветви средней менингеальной артерии. В этих случаях чешую височной кости скусывают как можно больше к основанию черепа, шпателями отодвигают твёрдую оболочку головного мозга от кости и коагулируют среднюю оболочечную артерию.
Операцию заканчивают ушиванием твёрдой оболочки головного мозга
(при её рассечении), укладывают на место костно-надкостнично-мышечный лоскут и накладывают направляющие кетгутовые швы на надкостницу с последующим ушиванием кожно-апоневротического лоскута.
СУБДУРАЛЬНЫЕ ГЕМАТОМЫ Скопление крови между твёрдой и паутинной оболочками головного
мозга приводит к образованию субдуральной гематомы.
Субдуральные гематомы возникают в большинстве случаев при лёгкой черепно-мозговой травме и имеют венозное происхождение, т.е. бывают результатом повреждения вен головного мозга у места их впадения в венозные синусы (главным образом в продольный синус ). Также источниками могут быть артерии, вены твёрдой оболочки головного мозга и арахноидальные грануляции .
Субдуральные гематомы прогрессируют достаточно быстро, так как кровь проникает в щели паутинной оболочки головного мозга.
При люмбальной пункции выявляют кровь в спинномозговой жидкости.
Больных оперируют преимущественно с проведением костно-
пластической трепанации.
Техника.
Если не выявляют эпидуральную гематому, вскрывают субдуральное пространство.
После проведения широкой трепанации в области расположения гематомы всегда обнаруживают резко напряжённую, синюшную твёрдую оболочку головного мозга, пульсация головного мозга под ней не видна.
Перед вскрытием оболочки головного мозга целесообразно провести разгрузочную люмбальную пункцию, обеспечивающую снижение внутричерепного давления и появление пульсации головного мозга.
Твёрдую оболочку головного мозга рассекают крестообразным разрезом.
Скопившуюся кровь и сгустки осторожно смывают струёй изотонического раствора натрия хлорида .
После удаления гематомы обычно удаётся зашить твёрдую оболочку без ущемления головного мозга.
Операцию заканчивают так же, как и при эпидуральной гематоме.
СУБАРАХНОИДАЛЬНЫЕ ГЕМАТОМЫ
Скопление крови между паутинной и мягкой оболочками головного мозга приводит к образованию субарахноидальной гематомы.
Субарахноидальное кровоизлияние — достаточно частое осложнение закрытых повреждений обширной сосудистой сети мягкой оболочки головного мозга, преимущественно вен больших полушарий. Такая гематома может возникнуть и при изолированном ушибе головного мозга, и при его повреждении, сопутствующем перелому свода или основания черепа.
Прогноз зависит от характера кровотечения (артериальное, венозное) и
диаметра повреждённого сосуда.
При спинномозговой пункции в ликворе выявляют кровь.
Лечение субарахноидальной гематомы в отличие от других форм внутричерепных кровоизлияний сначала консервативно-выжидательное. В
случае отрицательного результата консервативного лечения показано
оперативное вмешательство, направленное на остановку кровотечения и удаление излившейся крови.
Ввиду того что источник кровотечения обычно неизвестен, а
кровоизлияние широко распространяется на всё субарахноидальное пространство, суть операции заключается в проведении подвисочной декомпрессионной трепанации черепа справа, а в исключительных случаях
— с обеих сторон.
ВНУТРИМОЗГОВЫЕ ГЕМАТОМЫ
Гематомы, локализованные в веществе головного мозга,
представляющие собой ограниченную полость, заполненную жидкой кровью,
мозговым детритом и кровяными сгустками, относят к внутримозговым гематомам. Источником кровоизлияния могут быть любые артерии и вены,
расположенные в зоне травмы. При этом отмечают преимущественную локализацию внутримозговых гематом в височной, лобной, реже — в
теменной или затылочной доле.
Частота внутримозговых гематом варьирует в пределах 0,3—9,5% от общего числа черепно-мозговых травм. В острой стадии черепно-мозговой травмы внутримозговые гематомы образуются чаще в области расположения ушиба головного мозга.
Техника.
По возможности в «немой» зоне гематому пунктируют толстой иглой и эвакуируют её жидкое содержимое. Источник внутримозгового кровоизлияния во время операции, как правило, не выявляют. В случае необходимости накладывают несколько фрезевых отверстий с одной стороны, а затем — с другой (обязательно). При обнаружении гематомы её удаляют. В зависимости от тяжести состояния больного производят резекционную или костно-пластическую трепанацию черепа. При тяжёлом состоянии больного обычно осуществляют резекционную трепанацию.
Костно-пластическая трепанация обеспечивает более благоприятные условия для радикального удаления острых и особенно хронических субдуральных гематом. Закрывают операционную рану так же, как и при других операциях,
проводимых при закрытой черепно-мозговой травме.
Наиболее опасными считают гематомы, локализованные у основания мозга, по следующим причинам:
-они исходят из крупных сосудов (ветвей виллизиева круга, синусов твёрдой оболочки головного мозга и др.).
-эти гематомы нередко сдавливают водопровод большого мозга,
вызывают задержку оттока ликвора из Ш желудочка в IV с повышением внутричерепного давления и расширением желудочков головного мозга.
Такая компрессия головного мозга приводит к генерализованному расстройству кровообращения, в том числе центров кровообращения и дыхания.
Поэтому первая помощь при закрытых травмах черепа и наличии признаков сдавления мозга (головная боль, редкий пульс, помутнение сознания) заключается в снижении внутричерепного давления путём люмбальной пункции 20—25 мл спинномозговой жидкости.
ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ГЕМАТОМЫ Кровоизлияния в желудочки при травме головного мозга возникают
сравнительно редко. Они могут быть изолированными, первичными,
возникающими при повреждении сосудистых сплетений, и вторичными,
развивающимися вследствие прорыва крови из внутримозговых гематом.
Диагностику проводят на основании характерных особенностей клиники и массивной примеси крови в люмбальном и вентрикулярном ликворе. При такой патологии больные чаще всего погибают на месте происшествия или в ближайшие сроки после травмы по причине несовместимых с жизнью повреждений мозга