Лечение внутрижелудочковых кровоизлияний в основном консервативное, но некоторые нейрохирурги прибегают к хирургическим методам лечения (промывание полости желудочков, удаление крови из полости гематомы и др.).
ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ АНЕВРИЗМАХ
Артериальные мешотчатые аневризмы внутричерепных магистральных артерий наиболее часто располагаются в местах ветвлений или анастомозирования сосуда на той стороне его стенки, от которой отходит ветвь меньшего калибра.
Распределение аневризм по частоте локализации соответственно главным артериям головного мозга следующее: супраклиноидальная, часть внутренней сонной артерии — 35—36%, причём в области её бифуркации
5—6%; в месте отхождения задней соединительной артерии — 24—26%; в
бассейне передних мозговых арте¬рий — 36-37%, из них в области передней соединительной артерии 27—30%; в средней мозговой артерии — 20—21%;
в системе вертебробазилярной артерий — 4-5,5 %; множественные аневризмы встречаются в 14—20% случаев.
Шейка аневризмы располагается чаще всего на выпуклой стороне изгиба артерии, и ток крови в сосуде направлен в сторону верхушки аневризматического мешка, на которую постоянно приходится максимум гемодинамического воздействия. В этой связи самопроизвольные разрывы аневризм наблюдаются довольно часто и происходят именно в области её дна.
Разрывы внутричерепных артериальных аневризм наблюдаются часто и сопровождаются интенсивным, угрожающим жизни кровотечением.
Поскольку на фоне кровоточащей аневризмы оперативное вмешательство представляет значительные трудности и возникает опасность для жизни
больных, обычно стремятся производить операцию в холодном периоде,
когда она носит профилактический характер.
Задача оперативного вмешательства состоит в выключении аневризмы по возможности с сохранением кровотока в артерии.
Поскольку в основном внутричерепные артериальные аневризмы локализуются поблизости или в области артериального круга большого мозга, доступы к ним осуществляют преимущественно через лобно-височно-
базальную область черепа.
Целью оперативного вмешательства при развитии гематомы вследствие разрыва артериальной аневризмы является прежде всего удаление гематомы
и(при возможности) выключение аневризмы.
Востром периоде развития гематомы, после трепанации и вскрытия твёрдой оболочки для аспирации излившейся крови и удаления сгустков,
после предварительной пункции в зоне предполагаемой гематомы рассекают кору мозга. При тяжёлом состоянии больных поиски аневризмы, как правило, не должны предприниматься.
При продолжающемся кровотечении прибегают к клипированию аневризмы. В этих случаях наконечник отсоса устанавливают непосредственно у места разрыва аневризмы и, непрерывно аспирируя изливающуюся кровь, накладывают клипсы на мешок и шейку аневризмы.
Твёрдую оболочку после окончания операции по возможности зашивают.
Участки пролабирования мозга закрывают синтетической плёнкой.
Мягкие ткани зашивают, оставляя резиновый дренаж.
При подостром развитии гематомы операция может быть проведена в плановом порядке. После удаления гематомы и тщательного промывания раны обычно уменьшается выпячивание мозга и создаются условия для осуществления доступа и выделения аневризмы, которая прилежит к полости гематомы.
При операции в более позднем периоде на месте внутримозговой гематомы обнаруживается кистозная полость, заполненная ксантохромной жидкостью. После вскрытия этой полости и аспирации содержимого обычно создаются благоприятные условия для обнаружения аневризмы, спокойного выделения её и клипирования шейки аневризмы.
ПУНКЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ МОЗГА (ВЕНТРИКУЛОПУНКЦИЯ)
Пункцию боковых желудочков головного мозга производят : 1)с диагностической-определения крови в ликворе,микробов
2)лечебной целью - уменьшить внутричерепное ликворное давление перед операцией на головном мозге
Пункция передних рогов боковых желудочков головного мозга
1) Вначале проводят срединную линию от переносья до наружного затылочного бугра,что соответствует стреловидному шву.
Намечают линию венечного шва,расположенную на 10-11 см выше надбровной дуги.
Место пересение обоих этих швов находится в точке пересения перпендикулярной линии,проведенной от середины скуловой дуги со стреловидным швом.
Место прокола переднего рога бокового желудочка находится на 2 см кнаружи от стреловидного шва и на 2 см кпереди от венечного шва .
2)Проводят разрез мягких тканей длиной 3-4 см параллельно сагиттальному шву.
3) Распатором отслаивают надкостницу и в намеченной точке просверливают фрезевое отверстие в лобной кости.
4)В бессосудистом зоне скальпелем рассекают твёрдую мозговую оболочку длиной 2 мм.
5) Через разрез специальной тупой канюлей с отверстиями по бокам производят пункцию мозга. Канюлю продвигают строго параллельно большому серповидному отростку с наклоном в направлении биаурикулярной линии (условная линия, соединяющая оба слуховых прохода) на глубину 5 см, что учитывается по шкале, нанесенной на поверхность канюли.
При достижении необходимой глубины извлекают из канюли мандрен.
При водянке мозга ликвор истекает струёй.
6)Удалив необходимое количество ликвора, канюлю извлекают и рану зашивают наглухо.
ПУНКЦИЯ ЗАДНИХ РОГОВ БОКОВЫХ ЖЕЛУДОЧКОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА
1) Точку прокола заднего рога на той и другой сторонах находят,
отступя от затылочного бугра по стреловидному шву кпереди на 4см и кнаружи на 3 см .
2)Проводят разрез мягких тканей длиной 3-4 см параллельно сагиттальному шву так, чтобы середина разреза соответствовала точке прокола желудочка.
3)Распатором отслаивают надкостницу и в намеченной точке просверливают фрезевое отверстие в затылочной кости.
4) Затем в бессосудистой зоне скальпелем рассекают твёрдую мозговую оболочку
5)Тупой иглой пунктируют желудочек. Конец иглы направляют на верхненаружный угол орбиты той же стороны на глубину 5 см.
ДРЕНИРУЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ВОДЯНКЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА (ГИДРОЦЕФАЛИИ)
Гидроцефалия может развиваться при различных заболеваниях центральной нервной системы, сопровождающихся нарушениями циркуляции, продукции и резорбции ликвора, а врожденная гидроцефалия является лишь частным видом этой патологии.
Цель хирургических вмешательств состоит в создании условий,
обеспечивающих отведение избыточной цереброспинальной жидкости из ликворсодержащих пространств головного мозга и поддержание нормального давления в ликворной системе.
Показание. Частичная и полная окклюзия ликворных путей.
Различают две группы дренирующих операций при гидроцефалии.
К первой группе относятся операции, направленные на устранение окклюзии ликворных путей, ко второй — операции, направленные на отведение ликвора путем создания окольных путей.
Для отведения ликвора из желудочковой системы головного мозга при различных видах гидроцефалии (открытой и закрытой) проводят следующие операции:
-вентрикулоперитонеостомию;
-вентрикулоаурикулостомию;
-вентрикулоцистерностомию;
-операцию Бурденко—Бакулева.
В некоторых случаях для обеспечения регулируемого выведения избыточного содержания в желудочках мозга ликвора применяют клапанные системы различной конструкции: Пуденса, Хакима, Денвера и др.
Операция вентрикулоперитонеостомии Операция состоит из двух этапов: абдоминального и краниального.
1) Вначале проводят верхнесрединную лапаротомию.
Париетальную брюшину рассекают в пределах не более 1 см и накладывают кисетный шов .