ТРЕПАНАЦИЯ ЧЕРЕПА
Трепанацией называется удаление костей черепа .
Выделяют:
1)резекционную трепанацию-кость на место дефекта не возвращается.
2)костно-пластическая трепанация черепа –кость возвращается на место дефекта.
Отличие костно-пластической трепанации от резекционной заключается в том, что широкий доступ в полость черепа создаётся путём выкраивания большого костного лоскута, который после выполнения оперативного приёма укладывают на место.
После такой трепанации не требуется повторной операции с целью ликвидации дефекта кости, как при резекционной трепанации
3) декомпрессивная трепанациярезекционная трепанация для проведения декомпрессии - снижения повышенного внутричерепного давления.
Это паллиативная операция: ее производят при повышении давления в случаях неоперабельных опухолей мозга или при прогрессирующем отеке мозга другой этиологии.
Цель операции - создание на определенном участке свода постоянного дефекта в костях черепа и твердой мозговой оболочки. Декомпрессивную трепанацию проводят, как правило, в височной области. Это даёт возможность укрыть созданное отверстие височной мышцей, чтобы предотвратить травмирование мозга через это отверстие.
КОСТНО-ПЛАСТИЧЕСКАЯ ТРЕПАНАЦИЯ ЧЕРЕПА Костно-пластическая трепанация была экспериментально разработана
Вольфом ещё в 1863 г. Но лишь с 1889 г., когда Вагнер произвёл эту
операцию на больном, она вошла в практику хирургических вмешательств на мозговом отделе головы.
Костно-пластическую трепанацию черепа можно осуществить двумя способами: Вагнера—Вольфа и Оливекрона.
Трепанация черепа по способу Вагнера-Вольфа с формированием единого кожно-костного лоскута на сосудистой ножке
Выкраивание подковообразного кожно-надкостнично-костного лоскута по Вагнеру—Вольфу, исходит из опасений, что костный лоскут, лишённый покровов черепа, может некротизироваться .
Лоскут оставляли на кожно-надкостничной ножке.
При выкраивании единого (по Вагнеру-Вольфу) кожно -надкостнично-
костного лоскута его размеры всегда ограничены узкой питающей кожной ножкой, а её расширение крайне затрудняет технику надламывания костного лоскута.
Показания. Мозговые грыжи, гидроцефалия, последствия закрытой и открытой травм черепа и головного мозга и т.д.
Техника.
Проводят дугообразный разрез кожных покровов с одновременным рассечением надкостницы по краю сократившейся кожи (за исключением основания лоскута).
Кожный лоскут следует выкраивать больших размеров, чем костный.
Распатором отслаивают надкостницу к периферии от линии надреза,
стараясь щадить её в области будущего костного лоскута.
Коловоротом в 4—5 местах накладывают фрезевые отверстия.
Между двумя соседними трепанационными отверстиями вводят металлический желобоватый проводник, поверх него проводят пилу Оливекрона и перепиливают кость.
Такую манипуляцию проводят и между остальными отверстиями,
исключая нижнюю поперечную линию, её слегка надпиливают.
Когда перепиливание кости окончено, переходят к откидыванию кожно-надкостнично-костного лоскута.
Твёрдую оболочку головного мозга вскрывают дугообразным разрезом.
Разрез твёрдой оболочки проводят только после предварительного уменьшения её напряжения путём удаления 30 мл спинномозговой жидкости из люмбального прокола.
Основание лоскута чаще обращено к основанию кожно-надкостнично-
костного лоскута, реже — к сагиттальному шву.
Линию разреза проводят несколько кнутри от края костного отверстия
(на 1 см), что облегчает наложение швов на твёрдую оболочку головного мозга в конце операции.
Операцию заканчивают ушиванием твёрдой оболочки, укладыванием на место кожно-надкостнично-костного лоскута и наложением направляющих кетгутовых швов на надкостницу с последующим ушиванием кожно-апоневротического лоскута.
Недостаток одномоментного способа выкраивания лоскута по Вагнеру-
Вольфу: приходится значительно сужать размеры кожно-надкостничной ножки, чтобы пересечь у основания костную пластинку, что приводит к снижению жизнеспособности лоскута вследствие нарушения кровоснабжения.
Трепанация черепа по способу Оливекрона
сформированием раздельных лоскутов на сосудистых ножках :кожно-
апоневротического доскута и надкостнично-костного лоскута
Для устранения недостатков трепанации черепа по методу Вагнера— Вольфа в 1928 г. Зуттер, а затем Оливекрон предложили способ раздельного выкраивания и скальпирования на широком основании кожно-
апоневротического лоскута с последующим выпиливанием отдельного костно-надкостничного лоскута на самостоятельной узкой ножке .
Техника.
Линию кожного разреза проводят таким образом, чтобы в разрез не попали главные сосудистые стволы, питающие мягкие ткани образуемого лоскута, во избежание развития краевого или частичного некроза.
В зависимости от локализации патологического процесса в височной области проводят дугообразный разрез кожи (дуга обращена вверх).
Глубина разреза должна достигать слоя рыхлой клетчатки,
расположенной между надкостницей и апоневротическим шлемом, чтобы подапоневротическая клетчатка и надкостница оставались на кости и не входили в состав кожно-апоневротического лоскута.
Кожно-апоневротический лоскут на широкой ножке отслаивают от надкостницы книзу.
По краю кожной раны ,так же дугообразно, рассекают надкостницу, за исключением основания лоскута
На протяжении 3-4 см надкостницу распатором отделяют от кости на
1,5—2 см в каждую сторону, затем в рану вводят ранорасширитель..
Коловоротом в 4—5 местах накладывают фрезевые отверстия.
Между двумя соседними трепанационными отверстиями вводят желобоватый проводник, поверх него проводят пилу Оливекрона и перепиливают кость.
Такую манипуляцию проделывают между остальными отверстиями, за исключением нижней поперечной линии.
Последнюю слегка надпиливают и надламывают, затем отворачивают костно-надкостничный лоскут на узкой ножке книзу.
Твёрдую оболочку головного мозга вскрывают подковообразным или крестообразным разрезом.
Разрез твёрдой оболочки проводят только после предварительного уменьшения её напряжения путём удаления 30—40 мл спинномозговой жидкости из поясничного прокола.
Основание лоскута чаще обращено к основанию костно-
надкостничного лоскута, реже — к сагиттальному шву.
Линия разреза должна проходить несколько кнутри (на 1 см) от края костного отверстия, что облегчает наложение швов на твёрдую оболочку головного мозга в конце операции.
Операцию заканчивают ушиванием твёрдой оболочки, укладыванием на место костно-надкостнично-мышечного лоскута и наложением направляющих кетгутовых швов на надкостницу с последующим ушиванием кожно-апоневротического лоскута.
Преимущества заключаются в возможности широкого вскрытия полости черепа на любом участке путем выпиливания костно-
надкостничного лоскута любых размеров и устранения опасности ущемления мягких тканей лоскута. Образование этого лоскута не ограничивается ни анатомо-физиологическими (кровоснабжение лоскута), ни косметическими соображениями, так как точного соответствия между контурами, формой и направлением кожного и костного лоскутов нет, ножки у них различные и зачастую даже располагаются в различных направлениях.
ДЕКОМПРЕССИОННАЯ ТРЕПАНАЦИЯ ЧЕРЕПА ПО СПОСОБУ КУШИНГА
Показания. Необходимость стойкого снижения повышенного внутричерепного давления при опухолях и других заболеваниях, когда невозможно устранить основное заболевание.
Трепанация по Кушингу отличается от костно-пластической трепанации тем, что костную пластинку резецируют, а после операции дефект черепной коробки остаётся прикрытым только кожно-
апоневротическим лоскутом.