1251
Гнойный тендобурсит локтевой и лучевой синовиальных сумок
Гнойный тендобурсит локтевой и лучевой синовиальных сумок опасен в связи с возможностью распространения процесса на предплечье.
При гнойном тендобурсите лучевой синовиальной сумки её дистальный конец вскрывают после предварительного рассечения кожи и подкожной клетчатки двумя переднебоковы-ми разрезами в области основной фаланги I пальца, а
проксимальный конец синовиальной сумки вскрывают в нижней части предплечья .
Разрез начинают на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости и ведут по передне-боковому краю предплечья проксимально на 8 см. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасции сухожилие плечелучевой мышцы тупыми крючками оттягивают кнаружи, а сосудистый пучок — кнутри. Обнажают наружный край длинного сгибателя большого пальца, отодвигая его, проникают в клетчаточное пространство Пирогова—Парона, откуда, как правило, изливается гной. Операцию заканчивают наложением контрапертуры с последующим дренированием ран с обеих сторон. С этой целью проводят разрез длиной 6 см в дистальной части предплечья по выступающему краю локтевой кости. По квадратному пронатору проводят к локтевой стороне корнцанг. Захватив инструментом дренажную трубку, извлекают её по образовавшемуся каналу,
оставив концы дренажа с обеих сторон предплечья. При отсутствии гноя в пространстве Пирогова—Парона следует нащупать пальцем слепой конец лучевой сумки и вскрыть её. После операции конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой.
При гнойном тендобурсите локтевой синовиальной сумки сухожильное влагалище в его дистальной части вскрывают после рассечения кожи и подкожной клетчатки переднебоковых поверхностей основной фаланги V пальца. На ладони локтевую синовиальную сумку вскрывают разрезом кожи и клетчатки по всей длине наружного края возвышения V пальца с перевязкой и пересечением в некоторых случаях поверхностной ладонной артериальной дуги. После рассечения апоневроза рану раздвигают тупыми крючками и находят напряжённую синовиальную сумку,
1252
её вскрывают, освобождают от гноя, рану дренируют. Л.Г. Фишман считает необходимым также вскрывать в этих случаях и пространство Пирогова—Парона с целью предотвращения скопления гноя.
Разрез кожи и клетчатки начинают на 2 см проксимальнее шиловидного отростка локтевой кости и ведут по выступающему краю локтевой кости вверх на
8—10 см. После рассечения фасции предплечья локтевой сгибатель кисти совместно с локтевым нервом и локтевой артерией отодвигают тупым крючком к средней линии. После этого пальцем или зажимом проникают в щель между квадратным пронатором и глубоким сгибателем пальцев. Контрапертуру выполняют способом,
аналогичным предыдущему.
При тендовагините I пальца лучевую синовиальную сумку вскрывают по Канавеллу по локтевой поверхности I пальца, не пересекая складку между I и II
пальцами, разрез продолжают до проксимального конца возвышения I пальца. При гнойных затёках в пространство Пирогова последнее вскрывают разрезом с лучевой стороны на уровне нижней трети предплечья.
При гнойных тендовагинитах V пальца дистальный конец сухожильного влагалища вскрывают линейным боковым разрезом по ладонной поверхности средней и основной фаланг. Область возвышения V пальца вскрывают на всём протяжении. При прорыве гноя в пространство Пирогова—Парона разрез может быть продолжен на предплечье. Так называемую перекрёстную флегмону, которая представляет собой одновременно воспаление локтевой и лучевой синовиальных сумок, вскрывают разрезами, применяемыми при поражении соответствующих сухожильных влагалищ и синовиальных сумок.
Костный панариций Костный панариций относится к числу серьёзных видов гнойного воспаления
кисти и, как правило, развивается при переходе патологического процесса с мягких тканей пальца на кость, что придает фаланге пальца булавовидную форму .
На рентгенограммах пальца, сделанных в 1-ю неделю заболевания, не удаётся выявить чётких признаков деструкции кости. Рентгенологические изменения кости
1253
определяются лишь к концу 2-й—началу 3-й недели. Это обстоятельство не должно служить основанием для промедления с повторным радикальным вмешательством,
во время которого необходимо провести тщательную ревизию кости и устранить все ткани, поддерживающие воспалительный процесс.
При локализации воспалительного процесса в области ногтевой фаланги чаще всего применяют дугообразные разрезы. При вовлечении в процесс средней и основной фаланг используют линейно-боковые разрезы.
После рассечения кожи с клетчаткой и опорожнения гнойно-некротической полости проводят тщательную ревизию фаланги. В зависимости от характера поражения, наличия секвестрации (краевая, центральная или тотальная) выполняют или экономную резекцию кости в пределах здоровой ткани, или, в запущенном случае, — полное удаление поражённой фаланги.
Особо бережно нужно относиться к I пальцу. При резекции фаланги необходимо стремиться к максимальному сохранению кости, так как в последующем возможна регенерация фаланги из сохранившейся части. При центральном расположении секвестра операцией выбора следует считать выскабливание поражённой кости острой ложечкой.
Суставной панариций Суставной панариций — заболевание, которое возникает после ранения
межфаланговых или пястно-фаланговых областей пальца с их дорсальной поверхности, где суставы покрыты лишь тонким слоем мягких тканей и воспаление по раневому каналу легко проникает в суставную щель .
Воспалённый сустав приобретает веретенообразную форму, тыльные межфаланговые борозды сглаживаются. Попытка к сгибательно-разгибательным движениям пальца приводит к резкому усилению болей в поражённом суставе.
1254
При суставных панарициях на тыльной поверхности пальца проводят два боковых параллельных разреза, которыми вскрывают сумку сустава с двух сторон и дренируют её .
В зависимости от степени вовлечения в процесс хрящевой и костной тканей их экономно резецируют. В послеоперационном периоде обязательна иммобилизация пальца гипсовой лонгетой до полной ликвидации острых воспалительных явлений.
Пандактилит Пандактилит — гнойное воспаление всех тканей пальца, при которых
вынуждены прибегать к его ампутации .
Причиной его возникновения является узкий и длинный раневой канал,
который может образоваться при травме, нанесённой тонким, острым колющим предметом. Кожа над раневым каналом быстро «склеивается», для развития внедрившейся в ткани пальца инфекции создаются благоприятные условия.
Значительные по протяжению раны пальца, как правило, не приводят к развитию пандактилита. По-видимому, в этих случаях имеет значение хороший отток раневого отделяемого и возможность достаточного дренирования.
Даже при отсутствии подвижности в суставах I пальца сохраняется его важнейшая функция —противопоставление другим пальцам кисти, но и экзартикуляцию II—V пальцев следует делать лишь тогда, когда не остаётся надежды даже на их минимальную функциональную пригодность.
Широкие дренирующие разрезы тканей, экономная резекция костей и хрящей способствуют успешному лечению пандактилита.
Ампутации и экзартикуляции пальцев
1255
Основным правилом при усечении пальцев на верхней конечности является соблюдение максимальной экономии и сохранение каждого миллиметра длины культи. Удалять надо только совершенно нежизнеспособные ткани.
Если, например, имеет место лишь скальпирование кожных покровов,
прибегают к первичной пластике укрытию таких пальцев свободным кожным лоскутом или лоскутом на ножке.
Если раздроблена только дистальная часть фаланги пальца, то проксимальную с местом прикрепления сухожилий нужно сохранить.
На пальцах в кажущихся нежизнеспособными тканях может восстановиться кровообращение, а оставшиеся деформированными пальцы благодаря большой приспособляемости могут впоследствии оказаться полезными для функции.
При усечениях на пальцах рубец не обязательно располагать на тыльной поверхности, укорачивая из-за этого культю, а можно использовать тыльный лоскут.
Чтобы рубец не был болезненным, необходимо выделить и укоротить пальцевые нервы. После ампутации пальцы надо фиксировать в слегка согнутом положении.
Ампутация ногтевой фаланги .
Производят проводниковую анестезию по Лукашевичу — Оберсту.
В боковую поверхность основания пальца вводят 10—15 мл 1% раствора новокаина и проксимальнее вколов накладывают резиновый жгутик .
Скальпелем, поставленным параллельно ладонной поверхности, выкраивают ладонный лоскут такой длины, чтобы укрыть им культю; кожу тыльной стороны рассекают в поперечном направлении, соединяя этим разрезом концы ладонного разреза.
Пилой Джильи спиливают дистальную часть костной фаланги. В ладонном лоскуте перевязывают тонкими кстгуговыми нитками пальцевые артерии и распускают жгут. На рану накладывают три шелковых шва (два боковых и один посередине), соединяющих ладонный лоскут кожи с разрезом кожи тыльной поверхности.