1256
Кисть фиксируют шиной и функционально выгодном положении легкого сгибания.
Экзартикуляция в межфаланговом сочленении .
Производят анестезию по Лукашевичу — Оберсту.
Фалангу максимально сгибают в суставе и на тыльной поверхности соответственно проекции межфалангового сустава проводят поперечный разрез.
Проекцию суставной щели определяют следующим образом: при согнутой под прямым углом фаланге она находится на уровне линии, которая проходит по середине ширины боковой поверхности оставляемой фаланги; она определяется также на 2—5 мм (на разных суставах различно) ниже выступающей головки расположенной выше фаланги. Скальпелем делают разрез кожи, сразу проникая в полость сустава, и рассекают сбоку межфаланговые связки — сустав полностью раскрывается.
Заводят скальпель за фалангу и выкраивают лоскут из кожи ладонной поверхности. При этом сухожилие сгибателя следует сохранить.
После отсечения фаланги накладывают лигатуру на пальцевые сосуды и швы на кожу. Снимать хрящевой покров с головки остающейся фаланги в настоящее время признано нецелесообразным, так как обнаженная кость легче подвергается воздействию инфекции.
Экзартикуляция пальцев .
Экзартикуляцию пальцев кисти производят лоскутными методами с расположением рубцов на нерабочей поверхности.
Для средних пальцев кисти (III и IV) рабочей поверхностью является ладонная, для II — лучевая и ладонная, для V — локтевая и ладонная.
На III и IV пальцах кожные лоскуты выкраивают так, чтобы головки пястных костей были укрыты кожей ладонной поверхности .
1258
Делают поперечный круговой разрез кожи основной фаланги на уровне ладонно-пальцевой складки.На тыльной поверхности, несколько проксимальнее головки пястной кости, начинают продольный разрез, который доводят ло кругового. Получившиеся два прямоугольных боковых лоскута отсепаровывают в стороны и далее поступают, как указано выше.
Экзартнкуляцня II и V пальцев по Фарабефу.
Образуют боковые кожные лоскуты: для II пальца — на ладонно-лучевой, для
V — ладонио-локтевой поверхности. На II пальце разрез начинают на тыльной стороне от уровня пястно-фалангового сустава , ведут его книзу (в дистальном направлении) дугообразно к середине длины лучевого края основной фаланги;
отсюда разрез ведут кверху (в проксимальном направлении) через ладонную поверхность к локтевому краю основной фаланги и, несколько не доходя до уровня межпальцевой складки, поворачивают к началу разреза на тыльной поверхности.
Образованным ладонно-лучевым боковым лоскутом укрывают после вычленения II
пальца головку пястной кости. Аналогично ведут разрезы для экзартикуляции V
пальца, но с обратным направлением разрезов — сначала к локтевому, а затем к лучевому краю.
Экзартикуляцня I пальца кисти
в пястно-фаланговом суставе по Мальгеню.
При этой операции необходимо сохранить точки прикрепления коротких мышц большого пальца к сесамовидпым косточкам на передней поверхности сумки сустава.
Культю, образованную головкой I пястной кости,укрывают кожей ладонной поверхности I пальца.
Для этого основную фалангу пальца очерчивают эллипсообразпым разрезом,
проксимальная часть которого находится на тыльной стороне основной фаланги и
1259
несколько не достигает уровня 1 пястно-фалангового сустава, а дистальная часть расположена на ладонной поверхности основной фаланги и немного не доходит до межфаланговой кожной складки.
Разрезав кожу, оттягивают удаляемый палец, проникают ножом с тыльной стороны в пястно-фаланговый сустав и расчленяют его; выйдя на ладонную поверхность пальца, направляют нож дистально, отделяя от кости мягкие ткани с передней стенкой сумки сустава и сухожилия.
Таким образом, короткие мышцы большого пальца (сгибатель, приводящая,
отводящая) сохраняют точки прикрепления и обеспечивают I пястной кости подвижность, которая в известной степени может заменить функцию большого пальца.
Однако и при данной операции удаление I пальца связано со значительным нарушением работы кисти; поэтому большое значение имеет воссоздание его из I
пястной кости путем фалангизании, что улучшает функцию вновь созданного пальца.
Фалангизация I пястной кости .
На тыльной и ладонной поверхностях первого межпальцевого промежутка выкраивают два треугольных кожно-фасциальных лоскута: на ладонной стороне основанием к I пястной кости, на тыльной стороне основанием ко II пястной кости.
После отделения кожных лоскутов на тыльной стороне рассекают I тыльную межкостную мышцу; на ладонной стороне отделяют приводящую мышцу от сесамовидной кости I пястно-фалангового сочленения и фиксируют ее к тканям основания I пястной кости.
Тыльным кожным лоскутом укрывают рану на поверхности II пястной кости,
а ладонным — рану на поверхности 1 пястной кости.
ЛЕЧЕНИЕ СИНДАКТИЛИИ КИСТИ
Показания.
1260
При сращении трёх пальцев и более операцию выполняют на первом году жизни. При простых формах (кожные сращения двух пальцев) вмешательство можно отложить до 4—5 лет, но лучшие результаты дают операции, произведённые на первом или втором году жизни.
Техника.
Кисть укладывают на приставном столике.
Один из помощников фиксирует кисть в лучезапястном суставе и за кончики пальцев.
После разъединения пальцев обычно выявляют недостаток кожи, а попытки насильственного сближения краёв раны приводят к развитию некрозов.
Закрытие раны с помощью одних только лоскутов кожи, образованных на месте по Целлеру или Дидо, в большинстве случаев себя не оправдывает.
Для успеха операции необходима либо свободная кожная пластика как самостоятельный способ лечения синдактилии, либо её комбинация с местной пластикой.
Кожный трансплантат обычно берут с передней поверхности верхней трети бедра или в паховой области.
• Первый этап операции — разделение пальцев Вмешательство начинают с проведения через кончики пальцев прочных
фиксирующих лигатур.
Иглу проводят глубоко, почти у самой кости, тогда нить даже при сильном натяжении не будет прорезываться.
Затем приступают к разъединению пальцев.
Разрез на тыльной поверхности ведут от кончиков пальцев до уровня головок пястных костей, а на ладонной — от кончиков пальцев до ладонно-пальцевой складки .
Оба разреза соединяют у кончиков пальцев .
Клетчатку, выполняющую промежуток между костями пальцев, удобнее рассекать с тыльной стороны. При этом щадят пальцевые артерии и нервы, особенно