1247
Паронихий — воспаление околоногтевого валика и окружающих тканей. В
большинстве случаев при паронихий гнойный экссудат скапливается в толще кожи валика, приподнимает и значительно истончает эпонихию . Обращает на себя внимание нависание поражённого околоногтевого валика над ногтевой пластинкой .
В некоторых случаях при глубоком паронихий гной проникает под ногтевую пластинку, отслаивая последнюю в боковой или проксимальной части . При этом гнойный экссудат просвечивается через отслоённый край ногтя. Подрытый гноем край ногтевой пластинки теряет связь с ногтевым ложем. Дальнейшее скопление гноя под ногтевой пластинкой отслаивает её на всём протяжении, т.е. возникает подногтевой панариций.
В зависимости от локализации гнойного очага при паронихии применяются клиновидные, П-образные и парные боковые разрезы на тыльной поверхности ногтевой фаланги.
Если гной распространился под ногтевую пластинку не на всём протяжении, а
только в боковом или дистальном отделе, одновременно со вскрытием паронихия необходимо резецировать лишь отслоённый гноем край ногтя вплоть до зоны его прочной фиксации к ложу. При этом не следует выскабливать ногтевое ложе из-за опасности повреждения ростковой зоны ногтя, что приводит к восстановлению деформированной ногтевой пластинки. Удаление ногтевой пластинки оставляет незащищённым ногтевое ложе.
Подногтевой панариций Подногтевой панариций представляет собой скопление экссудата под
ногтевой пластинкой, когда фиксация её к ложу утрачивается и она остаётся прочной лишь в проксимальном отделе у матрикса .
Основным симптомом является пульсирующая, распирающая боль в области ногтевой фаланги. Интенсивность боли нарастает по мере развития воспалительного процесса. Полная секвестрация или удаление ногтевой пластинки оперативным путём создают необходимые предпосылки к выздоровлению.
1248
При локализованных формах подногтевого панариция целесообразно ограничиваться резекцией ногтевой пластинки.
Лишь при полном отслоении гноем ногтевой пластинки необходимо удалить последнюю для полного дренирования гнойного очага.
При формировании гнойника под центральной частью ногтевой пластинки,
как это бывает при нагноении подногтевой гематомы, не следует прибегать к удалению ногтя, а необходимо трепанировать ногтевую пластинку непосредственно над скоплением гноя. Для этого лезвием скальпеля, установленного под острым углом, постепенно срезают слои ногтевой пластинки до вскрытия гнойного очага .
Отверстие расширяют до размеров гнойника, при этом не прибегают к выскабливанию ложа из-за опасности повреждения ногтевой фаланги.
При локализации гнойника у свободного края ногтя (чаще это наблюдают при нагноении вокруг занозы) производят клиновидное иссечение края ногтевой пластинки остроконечными ножницами. Одну браншу подводят под ноготь и рассекают ногтевую пластинку. Вторым разрезом аналогичным образом в виде клина иссекают часть ногтя .
Для удаления ногтя используют остроконечные ножницы, ногтевую пластинку рассекают по средней линии вдоль на всю длину. Для этого одну браншу остроконечных ножниц вводят между ногтевой пластинкой и ложем ногтя, другую располагают сверху. Каждую из образовавшихся половин фиксируют зажимом Кохера и выворачивающим движением удаляют вначале одну, а потом другую половину ногтевой пластинки .
При тотальном поражении ногтевого валика показана операция Канавелла .
Сухожильный панариций Сухожильный панариций, как правило, поражает глубжерасположенные ткани
и прежде всего сухожильные влагалища и сухожилия сгибателей пальцев .
Сухожилия разгибателей более устойчивы к инфекции и, как правило, не вовлекаются в воспалительный процесс. Напряжённое, флюктуирующее сухожильное влагалище характерно для острого тендовагинита. Поражённый палец
1249
находится в состоянии лёгкого сгибания и имеет вид сосиски. Пальпация пуговчатым зондом по линии проекции сухожилий сгибателей вызывает резкую болезненность. Уточнить диагноз в сомнительных случаях помогает пункция влагалища: получение гноя свидетельствует о гнойном тендовагините.
При вскрытии сухожильного влагалища ликвидируется напряжение тканей и создаются условия для благоприятного разрешения воспалительного процесса.
Однако не следует торопиться с иссечением набухшего сухожилия. Необходимо дождаться появления чёткой демаркации, так как сократившийся проксимальный конец сухожилия после его пересечения может служить источником распространения инфекции на кисть.
При гнойных тендовагинитах запоздалая операция ведёт к прогрессированию воспалительного процесса, сдавлению брыжейки сухожилия с последующим тромбообразованием в питающих сухожилие сосудах и их некрозом. Поздно проведённое вмешательство приведёт к ликвидации воспалительного очага, однако сгибательная функция пальца будет безвозвратно утрачена. Только ранним вскрытием сухожильного влагалища можно предупредить омертвение сухожилия.
При сухожильных панарициях предложено много доступов, которые отличаются видом рассечения тканей, протяжённостью и локализацией .
Сухожильные панариции вскрывают чаще всего линейными разрезами,
проводимыми по боковым поверхностям фаланг. Существуют некоторые разновидности этих разрезов.
Р. Клапп применял парные боковые разрезы всех трёх фаланг пальцев и два парных разреза в дистальных отделах ладони.
Л. Г. Фишман считал целесообразным для вскрытия сухожильного влагалища ограничиться двумя линейно-боковыми разрезами основной фаланги и линейным разрезом в дистальной части ладони.
Для лечения сухожильных панарициев предложено множество разрезов по средней линии пальца на всём его протяжении, однако они оказались малоэффективными.
1250
Операции при гнойных тендовагинитах Тендовагинит — острое гнойное воспаление синовиального влагалища
сухожилия. Это заболевание опасно тем, что из-за сдавления питающих сосудов может произойти некроз сухожилие. Оперативное лечение заключается во вскрытии синовиального влагалища и эвакуации гнойного содержимого. При тендовагинитах
II, III и IV пальцев небольшие разрезы кожи, подкожной клетчатки производят на боковых поверхностях средней и основной фаланг кпереди от пальпируемых костных фаланг .Затем вскрывают костно-фиброзные каналы и синовиальные влагалища, ориентируясь на блестящие сухожилия. Эти разрезы не должны заходить на кожные ладонные межфаланговые складки и соответствующие им круговые связки костно-фиброзных каналов, при повреждении которых из раны вывихиваются сухожилия сгибателей пальцев с последующим их высыханием и утратой функции. Дополнительно к этим разрезом выполняют разрезы в месте проекции слепых проксимальных концов синовиальных влагалищ на ладони. Через боковые разрезы на фалангах пальцев проводят дренажи кпереди от сухожилия.
Попытка провести дренаж позади сухожилия приведёт к повреждению брыжеечки сухожилия и егонекрозу. Тендовагиниты I и V пальцев называют также тендобурситами, лучевым и локтевым. Их лечение отличается от предыдущих проведением дополнительных разрезов на ладони по проекции соответствующих сухожилий. Почти всегда дополнительно проводятся разрезы по соответствующей стороне нижней трети предплечья для вскрытия пространства Пароны — Пирогова,
где находятся проксимальные слепые мешки лучевой и локтевой синовиальных сумок.
А. Канавелл предлагает при гнойном тендовагините вскрывать сухожильное влагалище разрезами по лучевому краю ладонной поверхности средней и основной фаланг. Для ревизии и дренирования слепо заканчивающихся сухожильных влагалищ II—IV пальцев автор рекомендует продолжить разрез на ладонь.
При любом методе вскрытия сухожильного влагалища после рассечения кожи и клетчатки остроконечными крючками расширяют рану и обнажают фиброзное влагалище, которое рассекают по длине кожного разреза .