1241
На проксимальных фалангах имеется волосяной покров, выраженный в различной степени.
Подкожная клетчатка выражена слабо, она рыхлая. На боковых и тыльной поверхностях пальцев подкожная жировая клетчатка развита слабо, а под ногтевыми пластинками отсутствует.
В подкожной клетчатке на боковой поверхности ближе к тыльной проходят тыльные сосудисто-нервные пучки: a., v. et n. digitales dorsales proprii,являющиеся ветвями тыльных пястных.
Сухожилие разгибателя на тыле пальца средней частью прикрепляется к основанию средней фаланги, а двумя боковыми — к основанию дистальной фаланги.
К апоневротическому растяжению над проксимальной фалангой прикрепляются сухожилия червеобразных и межкостных мышц. Эти мышцы сгибают основные фаланги и разгибают дистальную и среднюю фаланги.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ПРОЦЕССАХ В ОБЛАСТИ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
Панариции Панариций — гнойное воспаление тканей пальца.
В зависимости от локализации процесса различают несколько видов панариция .
•Кожный.
•Околоногтевой (паронихий).
•Подкожный.
•Сухожильный (гнойные тендовагиниты).
•Костный.
•Суставной.
•Пандактилит.
Большое значение в распознавании и уточнении локализации очага нагноения имеет исследование пальца с помощью пуговчатого зонда. При этом выявляют
1242
участок максимальной болезненности, обычно соответствующий очагу воспаления.
Сопоставляя границы болезненности с закономерностями распространения инфекции, проводят дифференциальную диагностику подкожного панариция от других форм.
Разрез по «нейтральной» линии обладает тем преимуществом, что проходит несколько дорсальнее расположенных в продольном направлении по переднебоковому краю пальца сосудисто-нервных пучков, что уменьшает опасность их повреждения.
Техника проводниковой анестезии пальцев кисти по Лукашевичу-Оберсту
При локализации гнойного процесса на пальцах кисти нередко в поликлинических условиях прибегают к проводниковой анестезии по Лукашевичу-
Оберсту .
Техника.
На тыльно-боковой поверхности основания пальца делают две инъекции и нагнетают 1% раствор новокаина, проводя иглу по направлению к ладонной поверхности, затем на основание пальца накладывают резиновый жгут
(стерильный).
Анестезия наступает через 5—10 мин.
Жгут снимают после разреза.
Разрезы, применяемые при панариции При операциях по поводу панариция необходимо соблюдение следующего
правила: разрез нельзя производить на уровне межфаланговых складок и по рабочей
(ладонной) поверхности пальца.
1243
Правильно выполненные разрезы располагаются на медиальной и латеральной сторонах. Вскрытие панариция не должно быть сопряжено с ущербом для функциональной способности кисти в последующем .
При наличии очага деструкции на ладонной поверхности концевой фаланги предпочтительнее разрез в виде клюшки, проходящий также по нейтральной линии .
Здесь важно пересечь все идущие радиально от кожи к кости перемычки, между которыми заключена некротизированная клетчатка или гной .
При наличии обильного количества гноя в проксимальном мешке сухожильного влагалища II—IV пальцев целесообразно освободить его с помощью дугообразного разреза на ладони.
При тендовагинитах I и V пальцев существует постоянная угроза распространения гнойного процесса по ладонным синовиальным сумкам на предплечье и превращения его в тяжёлый септический процесс . Поэтому операции при тендобурситах должны быть радикальными, чтобы обеспечить хорошее дренирование сухожильного влагалища.
При операции по поводу U-образной или перекрёстной флегмоны, когда гнойный процесс поражает сухожильные влагалища большого пальца и мизинца,
рекомендуют делать два разреза на основных фалангах этих пальцев, по внутреннему краю возвышения большого пальца (thenar) или по наружному краю возвышения мизинца (hypothenar). При вскрытии синовиального мешка в области возвышения большого пальца следует остерегаться повреждения ветвей срединного нерва (n. medianus). Для этого разрез проводят на 1—2 см кнаружи от складки возвышения большого пальца, не заходя в «запретную зону» .
Слепые проксимальные концы синовиальных мешков, которые достигают предплечья и лежат в клетчаточном пространстве Пирогова-Парона, вскрывают разрезами по Канавеллу длиной 8—10 см.
Их проводят по ладонной поверхности предплечья, отступив на 2 см проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости. В случае необходимости для дренирования пространства Пирогова-Парона дополнительно делают такой же разрез на локтевой стороне и соединяют эти разрезы сквозной контрапертурой,
1244
проводя корнцанг между квадратным пронатором (m. pronator gudratus) и глубоким сгибателем пальцев кисти (m. flexor digitorum profundus).
Кожный панариций
Кожный панариций может локализоваться на тыльной или ладонной поверхности мягких тканей всех трёх фаланг пальцев. Воспалительный очаг иногда имеет тенденцию к активному распространению. При кожных панарициях экссудат располагается под эпидермисом и отслаивает его в виде пузыря .
Хирургическое лечение кожного панариция сводится к рассечению отслоённого экссудатом эпидермального пузыря. При этом необходимо иссечь на всём протяжении отслоённый эпидермис, не оставляя карманов, так как это может служить источником распространения воспалительного процесса. После иссечения пузыря следует провести тщательную ревизию раневой поверхности. При наличии свищевого хода, идущего вглубь, необходимо вскрыть запонкообразный подкожный панариций.
Подкожный панариций
Подкожный панариций относится к наиболее часто встречающимся видам гнойного воспаления мягких тканей кисти .
Для подкожного панариция характерна прежде всего постепенно нарастающая дёргающая, пульсирующая боль в месте возникновения воспалительного фокуса за счёт того, что соединительнотканные тяжи, пронизывающие подкожную жировую клетчатку и соединяющие собственно кожу с надкостницей, препятствуют распространению процесса на периферию. Однако процесс имеет тенденцию распространяться вглубь по ходу соединительнотканных перемычек, идущих перпендикулярно оси пальца в направлении сухожилий, суставов и костей фаланг пальцев.
1245
При подкожном панариции ногтевой фаланги хорошего оттока гнойного экссудата достигают с помощью клюшкообразного разреза . Скальпель вкалывают с боковой стороны фаланги (крючок клюшки) и ведут по направлению к межфаланговому суставу во фронтальной плоскости, рассекая таким образом соединительнотканные тяжи, идущие от кожи к кости. В результате все ячейки,
заполненные гноем, разрушаются и гной легко оттекает. На боковой поверхности фаланги остаётся разрез (ручка клюшки), который после ликвидации гнойного процесса заживает с образованием тонкого эластичного рубца. Понятно, что проведение срединного разреза не может быть эффективным, так как вскроется только ограниченное число гнойных ячеек. Кроме того, разрез на ладонной поверхности ограничивает функцию пальца.
Линейно-боковые разрезы Клаппа При подкожном панариции ногтевой фаланги показана операция по способу
Клаппа, цель которой — раскрыть гнойный очаг на всём протяжении путём иссечения некротических участков кожи с подкожной жировой клетчаткой непосредственно над зоной гнойного расплавления тканей.
Недостатком способа является образование после операции грубых,
сморщивающих ладонную поверхность фаланги рубцов, в значительной мере ограничивающих двигательную функцию пальца с нарушением осязательной функции.
В связи с этим применять разрезы Клаппа следует лишь при свище в области ногтевой фаланги.
Линейно-боковые разрезы, предложенные Р. Клаппом, при нагноительных процессах в области средней и основной фаланг наиболее физиологичны, хотя и не исключают опасность повреждения сосудисто-нервного пучка пальца .
Раны, образующиеся при боковых разрезах, достаточно хорошо дренируются и, как правило, заживают с образованием тонкого линейного рубца, не ограничивающего движения пальца. Через парные линейно-боковые разрезы