1236
пространство и с целью ревизии — на тыльную сторону первого межпястного промежутка, огибая свободный край межкостной мышцы.
Метод Канавелла
А. Канавелл предложил два способа вскрытия флегмон срединного ладонного пространства в зависимости от течения и локализации гнойно-некротического процесса .
Линейный разрез длиной 3—4 см рекомендуют проводить на уровне головок пястных костей.
После рассечения кожи и апоневроза манипуляции проводят тупым путём.
При необходимости параллельно первому проводят второй разрез для достижения лучшего дренирования
При тяжёлых флегмонах срединного ладонного пространства, осложнённых прорывом гноя на предплечье через запястные каналы, автор рекомендует зигзагообразный разрез, который позволяет не только дренировать гнойные затёки в срединном ладонном пространстве, но и эвакуировать гной из пространства Пирогова-Парона после рассечения ладонной поперечной связки запястья.
Флегмоны возвышения V пальца
Флегмоны фасциально-клетчаточного пространства возвышения V пальца необходимо при соответствующей клинической картине вскрывать линейным разрезом в месте наиболее выраженной флюктуации и гиперемии.
После опорожнения гнойно-некротической полости её необходимо дренировать .
Флегмоны возвышения I пальца
При вскрытии флегмоны возвышения I пальца необходимо остерегаться повреждения ветви срединного нерва, пересечение которой значительно ограничит функцию кисти.
1237
Излен рекомендует с этой целью применять разрез длиной 3—4 см,
проходящий по первой межпальцевой складке. После рассечения кожи и клетчатки тупым путём осторожно проникают по межкостной мышце в пространство возвышения I пальца, гнойник опорожняют и дренируют. Кисть фиксируют в функционально выгодном положении с некоторым отведением I пальца. К
недостаткам этого метода следует отнести образование грубой рубцовой ткани в первом межпальцевом промежутке с последующим ограничением функции кисти из-за нарушения отведения I пальца.
По методу Канавелла флегмону возвышения I пальца вскрывают разрезом,
проводимым несколько кнаружи от кожной складки, отграничивающей возвышение
1 пальца от срединной части ладони.
Протяжённость разреза зависит от зоны выраженной флюктуации, истончения и изменения кожи. Обычно нижняя граница разреза не доходит на 2—3 см до дистальной поперечной кожной складки запястья. После рассечения кожи и клетчатки дальнейшие манипуляции осуществляют тупым путём. Осторожно проникая пальцем вглубь, ликвидируют все гнойные затёки и карманы.
Вскрытие подфасциальной флегмоны ложа тенара.
Разрез всех слоев длиной 4—5 см производят параллельно и кнаружи от проекции сухожилия длинного сгибателя I пальца.
Дренирование глубокой клетчаточной щели между мышцей, приводящей большой палец, и первой тыльной межкостной мышцей осуществляют разрезом от I
ко II пальцу по первой межпальцевой складке.
U-образная флегмона кисти
При U-образной флегмоне кисти с прорывом гноя в пространство Пирогова-
Парона дренируют сухожильные влагалища I и V пальцев и пространство Пирогова-
Парона.
1238
Комиссуральные флегмоны
Воспалительный процесс возникает в мозоле и локализуется в комиссуральных пространствах, проекция которых соответствует подушечкам дистального отдела ладони. Эти флегмоны вскрывают линейными разрезами соответствующих межкостных промежутков. Разрез длиной около 2—3 см проводят параллельно оси кисти. При необходимости следует сделать дополнительный разрез в соседнем комиссуральном пространстве .
При прорыве гноя в срединное ладонное пространство нужно продолжить разрез в проксимальном направлении, рассечь апоневроз и ликвидировать гнойные затёки.
Комиссуральные флегмоны можно вскрывать и дренировать также полудугообразными разрезами в дистальном отделе ладони у основания пальца в соответствующем комиссуральном пространстве .
В случаях распространения воспалительного процесса через комиссуральные пространства на тыльную поверхность кисти необходимо через дополнительный разрез на тыле кисти дренировать гнойные затёки .
ЛАДОННАЯ ПОВЕРХНОСТЬ ПАЛЬЦЕВ,
FACIES PALMARES DIGITORUM
Кожа плотная, малоподвижная.
Выделяют нейтральные линии пальцев ,которые не являющиеся анатомическими образованиями.
Нейтральными являются линии, проведенные продольно по середине боковых поверхностей пальцев . Непосредственно к ним подходят ладонные и тыльные складки кожи пальцев. Выделяют и нейтральные линии ладони — это линии,
проведенные таким же образом по локтевому и лучевому краю кисти. Эти линии занимают «нейтральную позицию» при сгибании иразгибании пальцев кисти, т. е. не подвергаются ни растяжению, ни сжатию,как остальная кожа кисти.
Хирургические разрезы по этим линиям негипертрофируются, и обычно после них остаются едва видимые рубцы.
1239
На коже ладонной поверхности пальцев хорошо видны пястно-фаланговые и межфаланговые складки. Они находятся ниже соответствующих суставов.
Подкожная клетчатка ячеистая из-за множества соединительнотканных перегородок, идущих от кожи в глубину.
На концевых (ногтевых) фалангах эти перегородки соединяют кожу и кость
(надкостницу), на остальных — кожу и фиброзные влагалища сухожилий мышц-
сгибателей.
В связи с этим при панарициях (гнойном воспалении того или иного слоя пальца) гнойный процесс распространяется с поверхности в глубину.
На ногтевой фаланге это может приводитьк быстрому возникновению костного панариция .
В подкожной клетчатке по боковым поверхностям пальцев, чуть ниже середины, проходят сосудисто-нервные пучки, состоящие из ладонных собственных пальцевых сосудов и нервов.
Кожу 1, II, IIIи лучевой стороны IV пальца иннервируют нервы, отходящие от срединного нерва. Локтевую сторону IV и обе стороны V пальцев иннервируют ветви локтевого нерва.
Следующим слоем на основной (проксимальной) и средней фалангах пальцев являются костно-фиброзные каналы, которые образованы фалангами пальцев и сухожильными пучками: кольцевыми на уровне диафизов фаланг и крестовидными в области межфаланговых суставов. На участках кольцевых связок фиброзные каналы сужены, а в области крестовидных — расширены. Между связками и костью расположено только синовиальное влагалище, через которое просвечивает сухожилие. Самая проксимальная кольцевая связка находится на уровне пястно-
фалангового сочленения. На уровне головки основной фаланги сухожилие поверхностного сгибателя расходится на две ножки, прикрепляющиеся к боковым поверхностям средней фаланги, и пропускает в это расщепление сухожилие глубокого сгибателя, прикрепляющееся к основанию концевой (дистальной)
фаланги.
1240
Синовиальные влагалища сухожилий II, III и IV пальцев изолированные.
Синовиальное влагалище состоит из париетального листка, прилежащего к внутренней поверхности фиброзного влагалища, и внутреннего,
покрывающего само сухожилие . В месте перехода одного листка в другой образуется сухожильная брыжейка,mesotendineum. В ее толще располагаются сосуды и нервы, идущие от надкостницы фаланги к сухожилию. В области межфаланговых суставов ее нет. Повреждение брыжейки, в том числе во время операции, может привести к некрозу соответствующей части сухожилия.
Проекция щелей межфаланговых суставов определяется в положении полного сгибания пальцев на 2—3 мм ниже выпуклостей головок фаланг.
ТЫЛЬНАЯ ПОВЕРХНОСТЬ ПАЛЬЦЕВ,
FACIES DORSALES DIGITORUM
Тыльная поверхность дистальной части дистальной фаланги защищена ногтем. Ногтевая пластинка лежит на ногтевом ложе, которое с боков и у основания ограничено складками кожи — латеральными и задним ногтевыми валиками.
Между ногтевым ложем и ногтевыми валиками имеются узкие ногтевые пазухи, в которые вдается ногтевая пластинка.
Ногтевая пластинка подразделяется на корень (задняя часть), край
(свободный конец) и тело (остальная часть ногтя).
Ногти относят к придаткам кожи, они покрывают с тыльной стороны дистальные фаланги пальцев кисти. Наружная поверхность ногтевых пластинок гладкая, а внутренняя неровная из-за наличия продольно расположенных
«гребешков» (роговых выступов), чередующихся с бороздками. Благодаря наличию роговых выступов и бороздок ногтевая пластинка плотно прилегает к ложу ногтя.
В ногте различают края: свободный, скрытый и два латеральных .
Кожа тоньше, чем на ладонной поверхности.