1226
IV общий пальцевый нерв отходит от ramus superficialis n. ulnaris в
медиальном отделе подапоневротического пространства и, разделившись на три nn. digitalespalmarespropriae, иннервирует кожу V и локтевой поверхности IV пальцев Если читать первые буквы названий нервов начиная с медиальной поверхности ладони, то их легко запомнить (UMRU).
Подапоневротическое пространство связано с подкожной жировой клетчаткой через комиссуральные отверстия; по ходу ладонных пястных артерий —
склетчаткой подсухожильного пространства.
Впроксимальном отделе среднего ложа и в запястном канале сухожилия мышц-сгибателей пальцев очень плотно прилежат к ладонному апоневрозу и
retinaculum mm. flexorum, поэтому прямой связи с пространством Парона — Пирогова у подапоневротического пространства, как правило, нет.
Подсухожильное клетчаточное пространство спереди ограничено сухожилиями глубокого сгибателя пальцев, по бокам — латеральной и медиальной межмышечными перегородками, сзади — горизонтальной частью латеральной межмышечной перегородки и фасцией ладонных межкостных мышц.
Сразу ниже дистального конца общей (локтевой) синовиальной сумки (на уровне проксимальной поперечной складки ладони) от сухожилий глубокого сгибателя пальцев начинаются 4 червеобразные мышцы, mm. lumbricales.
Направляясь к пальцам, червеобразные мышцы огибают головки пястных костей с лучевой стороны и прикрепляются на тыле проксимальной фаланги к сухожильному растяжению общего разгибателя пальцев. Червеобразные мышцы сгибают проксимальную и выпрямляют среднюю и дистальную фаланги II—V пальцев. Две мышцы с лучевой стороны иннервируются срединным нервом, а с локтевой — локтевым нервом.
Именно из-за прикрепления червеобразных мышц участки сухожилий мышц-
сгибателей II—IV пальцев, расположенные в клетчатке среднего ложа, не покрыты синовиальным влагалищем. Сухожилия в общем синовиальном влагалище и расположенные между ними червеобразные мышцы хорошо изолируют подсухожильное пространство от подапоневротического.
1227
В клетчатке подсухожильного пространства находится глубокая ладонная артериальная дуга, arcus palmaris profundus, образованная a. radialis, приходящей сюда через первый межпястный промежуток из «анатомической табакерки», и r. palmaris profundus a. ulnaris . От глубокой дуги отходят ладонные пястные артерии,
аа. metacarpales (metacarpeae) palmares, которые соединяются с общими ладонными пальцевыми артериями в комиссуральных отверстиях.
Глубокая ветвь n. ulnaris, приходящая в подсухожильное пространство среднего ложа из медиального, иннервирует все межкостные мышцы (и ладонные, и
тыльные), mm. interossei palmareset dorsales, третью и четвертую червеобразные мышцы, m. adductor pollicis и глубокую головку m. Flexor pollicis brevis.
Подсухожильное клетчаточное пространство сообщается проксимально с запястным каналом и далее с пространством Пароны — Пирогова; дистально — по ходу червеобразных мышц с подкожной клетчаткой тыла пальцев; вдоль аа. metacarpales palmares —с подапоневротическим пространством. Эти связи клетчатки могут служить путями распространения гнойных процессов.
Следующим слоем является глубокая фасция, покрывающая три ладонные межкостные мышцы второго, третьего и четвертого межпястных промежутков.
Ладонные межкостные мышцы начинаютсяот пястных костей и приводят V, IV и II
пальцы к III пальцу. Они прикрепляются, как и червеобразные мышцы, к тыльному сухожильному растяжению разгибателя пальцев на 11, IV и V пальцах, поэтому они так же сгибают проксимальную фалангу и разгибают среднюю и дистальную.
Латеральное ложе, compartimentum palmaris lateralis, или ложе thenar, ограничено спереди собственной фасцией, сзади — глубокой фасцией на I тыльной межкостной мышце и I пястной костью, медиально — латеральной межмышечной перегородкой и латерально замыкается в результате прикрепления собственной фасции к I
пястной кости .
В нем располагаются мышцы I пальца кисти:
Поверхностно и латерально — короткая мышца, отводящая I палец кисти, m.abductor pollicis brevis,
1228
глубже — мышца, противопоставляющая 1 палец кисти, m. opponens pollicis,медиально от них — короткий сгибатель 1 пальца кисти, m. flexor pollicis brevis,между поверхностной и глубокой головками которой находится сухожилие длинного сгибателя I пальца кисти.
Эти мышцы иннервируются двигательной ветвью n. medianus, проходящей в ложе тенара через латеральную межмышечную перегородку. Кнутри от сгибателей,
под горизонтальной частью латеральной межмышечной перегородки, расположена мышца, приводящая I палец кисти, m. adductor pollicis, состоящая из косой и поперечной головок. Она начинается от III пястной кости и иннервируется глубокой ветвью локтевого нерва.
Сухожилие m. flexor pollicis longus заключено в синовиальное влагалище,
проксимальный слепой конец которого находится в пространстве Пароны — Пирогова на 2 см выше retinaculum mm. flexorum. Пройдя в запястном канале,
дистально оно выходит в проксимальный отдел среднего ложа ладони, затем прободает латеральную межмышечную перегородку, проходит в области пясти в клетчатке thenar между головками короткого сгибателя I пальца и далее продолжается до основания дистальной фаланги. A. princeps pollicis отделяется от лучевой артерии в первом межпястном промежутке. Она направляется вниз и кнаружи между m.adductor pollicis и m. flexor pollicis brevis вдоль сухожилия m. flexor pollicis longus. На уровне пястно-фалангового сустава I пальца кисти она делится на 3 ветви, идущие по обеим сторонам I пальца ипо лучевой стороне II
пальца.
Медиальный отдел thenar (ближе к латеральной межмышечной перегородке)
занимает щелевидное клетчаточное пространство, ограниченное спереди горизонтальной частью латеральной межмышечной перегородки, а сзади — m. adductor pollicis . В латеральном направлении оно продолжается до синовиального влагалища сухожилия m. flexor pollicis longus, а в дистальном — до первой межпальцевой складки, где сообщается с глубоким клетчаточным пространством,
расположенным между задней поверхностью приводящей мышцы I пальца и передней поверхностью первой тыльной межкостной мышцы.
1229
Медиальное ложе, compartimentum palmaris medialis, или ложе hypothenar,
ограничено спереди и медиально собственной фасцией, прикрепляющейся к V
пястной кости, сзади — V пястной костью, латерально — медиальной межмышечной перегородкой .
Внем располагаются мышцы V пальца: мышца, отводящая мизинец, m. abductor digiti minimi, мышца, противопоставляющая мизинец, m. opponens digiti minimi, и короткий сгибатель мизинца, m. flexor digiti minimi brevis.
Впроксимальной трети складки thenar проецируется двигательная ветвь срединного нерва, идущая к коротким мышцам I пальца. Здесь нельзя делать разрезов, поэтому эту зону называют запретной (запретная зона Канавела).
Ладонный апоневроз проецируется в виде треугольника, вершиной обращенного к середине запястья, а основанием — к межпальцевым промежуткам.
Его латеральную сторону составляет складка тенара, а медиальную — гипотенара.
Вершина поверхностной ладонной артериальной дуги проецируется на проксимальную поперечную складку ладони. Сюда же проецируется дистальный конец общего синовиального влагалища сухожилий мышц-сгибателей II—V
пальцев. Сухожилие длинного сгибателя I пальца проецируется по линии,
проксимальной точкой которой является начало складки тенара, а дистальной — основание I (основной) фаланги большого пальца. На дистальную поперечную складку ладони проецируются проксимальные концы синовиальных влагалищ сухожилий мышцсгибателей II — IV пальцев и пястно-фаланговьте суставы.
Межпальцевые подушечки соответствуют комиссуральным отверстиям ладонного апоневроза. В борозды между подушечками проецируются сухожилия мышц-
сгибателей II—IV пальцев.
ТЫЛ КИСТИ, REGIO DORSALIS MANUS
Кожа тонкая, подвижная, содержит волосяные мешочки и сальные железы,
которые могут быть местом развития фурункулов.
Подкожная клетчатка рыхлая, в ней может скапливаться отечная жидкость, в
том числе и при воспалительных процессах на ладони.
1230
В подкожном слое располагается венозная сеть тыла кисти в виде многочисленных анастомозов. С лучевой стороны из них формируется v. cephalica, а
с локтевой — v. basilica.
На границе с тыльной областью запястья v. cephalica сопровождает r. superficialis n. radialis, v. basilica — r. dorsalis n. ulnaris .
У верхушки шиловидного отростка локтевой кости от r. dorsalis n. ulnaris
отходят 5 тыльных пальцевых нервов, nn. digitales dorsales,направляющихся для иннервации кожи V, IV и локтевой стороны III пальца.
У верхушки шиловидного отростка лучевой кости от r. superficialis n. radialis
отходят 5 тыльных пальцевых нервов, иннервирующих кожные покровы I, II
пальцев и лучевой стороны III пальца.
Собственная фасция, fascia dorsalis manus, хорошо выражена.
С локтевой стороны она срастается с V пястной костью, а с лучевой —со II
пястной костью.
Глубокая фасция покрывает вторую, третью и четвертую тыльные межкостные мышцы. Все межкостные мышцы, как тыльные, так и ладонные,
иннервируются глубокой ветвью локтевого нерва.
Между собственной и глубокой фасциями располагается подапоневротическое пространство тыла кисти, ограниченное по бокам местом прикрепления собственной фасции к II и V пястным костям.
В подапоневротическом пространстве проходят сухожилия разгибателей пальцев, между которыми на уровне головок пястных костей имеются межсухожильные соединения, connexi intertendinei, вследствие чего разгибание двух средних пальцев (III и IV) возможно только совместно. Указательный палец и отчасти мизинец сохраняют самостоятельность благодаря существованию их собственных разгибателей .
Подфасциальные сосудисто-нервные образования представлены ветвями a. radialis, которая по выходе из анатомической табакерки находится в первом межпястном промежутке на первой тыльной межкостной мышце. От этого участка a. radialis отходит a. metacarpalis dorsalis prima, которая дает 3 ветви к 1 и II пальцам.