1216
У верхушки шиловидного отростка локтевой кости проецируется r. dorsalis n. ulnaris.
Верхушке шиловидного отростка лучевой кости соответствует положение r. superficialis n. radialis.
Проекция лучезапястного сустава идет по дуге, вершина которой находится на
1 см выше линии, соединяющей верхушки шиловидных отростков.
Лучезапястный сустав (art. radiocarpea)
Лучезапястный сустав (art. radiocarpea) представляет собой сочленение костей предплечья с кистью .
Сустав образован запястной суставной поверхностью лучевой кости и суставным диском, имеющим треугольную форму, а также проксимальным рядом костей запястья (ладьевидной, полулунной, трехгранной костями).
Первый (проксимальный) ряд костей запястья образуют (снаружи кнутри)
кости: scaphoideum, lunatum, triquetrum и pisiforme .
Второй (дистальный) ряд составляют кости: trapezim,trapezoidum, capitatum и hamatum.
Кости проксимального ряда, за исключением гороховидной, участвуют в образовании лучезапястного сустава.
Между первым и вторым рядом образуется межзапястный сустав.
Оба сустава функционально связаны между собой и объединяются,с этой точки зрения ,в один сустав кисти (articulatio manus).
Кроме того, имеется сочленение между дистальными (нижними) концами лучевой и локтевой костей — articulatio radiculnaris distalis, s. inferior.
В образовании лучезапястного сустава участвует лучевая кость, которая сочленяется с ладьевидной и полулунной, в то время как головка локтевой не доходит до костей запястья, и здесь недостаток кости восполняется хрящом — fibrocartilago triangularis, который и служит суставной поверхностью для трехгранной кости. Этот хрящ отделяет лучезапястный сустав от нижнего
1217
лучелоктевого, но в 40% случаев оба сустава сообщаются посредством щелевидного отверстия в хряще.
Синовиальная оболочка нижнего луче-локтевого сустава образует бухтообразное выпячивание (recessus sacciformis), направленное проксимально и расположенное между костями предплечья. Спереди его прикрывает квадратный пронатор, и, таким образом, глубокий нагноительный процесс передней области предплечья может повлечь за собой поражение нижнего луче-локтевого, а затем и лучезапястного сустава вследствие расплавления синовиальной оболочки.
Суставная капсула лучезапястного сустава очень тонка и укреплена связками со всех сторон.
Lig. collaterale carpi ulnare тянется от шиловидного отростка локтевой кости к трехгранной и гороховидной костям, lig. collaterale carpi radiale — от шиловидного отростка лучевой кости к ладьевидной.
Ладонная лучезапястная связка (lig. radiocarpeum palmare) соединяет передний край суставной поверхности лучевой кости с костями первого ряда запястья
(ладьевидной, полулунной, трехгранной), а также с головчатой костью.
Тыльная лучезапястная связка (lig. radiocarpeum dorsale) идет от заднего края суставной поверхности лучевой кости и несколькими пучками прикрепляется к тыльной стороне костей запястья, расположенных в первом ряду.
По своему строению лучезапястный сустав является сложным, а по форме суставных поверхностей — эллипсоидным с двумя осями движения (фронтальной и сагиттальной).
Несмотря на наличие связок, капсула сустава нередко имеет дефекты на ладонной и тыльной стороне. Через эти дефекты полость лучезапястного сустава может сообщаться с синовиальными влагалищами, расположенными в районе сустава. Так, с полостью сустава сообщается иногда локтевой синовиальный мешок
(это сообщение находится в районе гороховидной или - крючковидной кости).
В некоторых случаях отмечается наличие грибовидных дивертикулов синовиальной оболочки, которые проникают в щели или дефекты передней части капсулы лучезапястного сустава.
1218
В редких случаях на тыльной стороне лучезапястного сустава наблюдается сообщение между полостью сустава и синовиальным влагалищем лучевых разгибателей кисти; это отмечается, правда, значительно реже, чем сообщение полости сустава с синовиальным мешком на ладони .
На тыльной же стороне сустава нередко наблюдаются в хирургической практике кистозные образования, так называемые ганглии, развивающиеся из суставной сумки, реже из синовиальных влагалищ сухожилий, проходящих в районе сустава. Местом, где чаще локализуются ганглии, является промежуток между сухожилиями общего разгибателя пальцев и длинного разгибателя большого пальца.
Кровоснабжение сустава кисти осуществляется запястными артериальными сетями (rete carpi palmare и rete carpi dorsale profundum).
Иннервация капсулы сустава осуществляется главным образом ветвями ладонного и тыльного межкостных нервов .
Среднезапястный сустав (art. mediocarpea) образован сочленяющимися суставными поверхностями костей первого и второго рядов запястья. Это сложный сустав, блоковидный по форме. Его суставная щель S-образно изогнута. Суставная капсула тонкая, особенно с тыльной стороны, прикрепляется по краям суставных поверхностей. Среднезапястный сустав функционально связан с лучезапястным суставом.
Межзапястные суставы (artt. intercarpeae) малоподвижные, образованы соседними костями запястья. Суставные капсулы прикрепляются по краям сочленяющихся поверхностей. Суставные полости межзапястных суставов сообщаются с полостью среднезапястного сустава.
Среднезапястный и межзапястные суставы укреплены многими связками.
Наиболее выражена лучистая связка запястья (lig. carpii radiatum),
представляющая собой веерообразные фиброзные пучки, идущие на ладонной поверхности от головчатой кости к соседним костям. Рядом расположенные кости запястья соединяют ладонные и тыльные межзапястные связки (ligg. intercarpal palmaria et dorsalia).
1219
Некоторые кости запястья соединяются внутрисуставными межкостными межзапястными связками (ligg. intercarpalia interossea).
К межзапястным суставам относят также сустав гороховидной кости (art. ossis pisiformis), образованный гороховидной и трехгранной костями и укрепленый гороховидно-пястной (lig. pisometacarpale) и гороховидно-крючковидной связками
(lig. piso-hamatum). Эти связки являются продолжением сухожилия мышцы — локтевого сгибателя запястья.
Средняя поперечная складка на передней поверхности запястья служит проекционной линией лучезапястного сустава.
Линия лучезапястного сустава на тыле определяется прямой линией
,соединяющей верхушки обоих шиловидных отростков, и точкой на перпендикуляре кверху проведенном ,из середины ее, на тыл запястья, высотой в 1
см. Дуга, проходящая через верхушки шиловидных отростков и верхний конец перпендикуляра, является проекцией сустава.
Пункция лучезапястного сустава
Показание. Гнойный лучезапястный артрит.
Во избежание повреждения сосудов, нервов и сухожилий лучезапястный сустав пунктируют с тыльной стороны. Сустав можно пунктировать в любой точке по линии, соединяющей лучевой и локтевой шиловидные отростки .
Техника.
С лучевой стороны наиболее типичная точка пункции расположена в месте пересечения линии, соединяющей шиловидные отростки, и линии, проведённой по длиннику II пястной кости, т.е. кнутри от места пересечения суставной щели и длинного разгибателя большого пальца.
Таким образом, иглу вкалывают между сухожилиями длинного разгибателя большого пальца и разгибателя указательного пальца у места их пересечения с линией проекции суставной щели.
1220
На локтевой стороне сустав можно пунктировать в точке, расположенной между шиловидным отростком локтевой кости и сухожилием собственного разгибателя мизинца.
Артротомия лучезапястного сустава по Беккелю -Лангенбеку
Ориентиром для тыльного разреза служит ось II пястной кости. Разрез начинают в точке, соответствующей середине II пястной кости, и продолжают вверх на 2—3 см выше проекционной линии лучезапястного сустава.
Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию и тыльную связку запястья.
Обнажают сухожилие длинного разгибателя большого пальца с одной стороны и сухожилия общего разгибателя пальцев и собственного разгибателя II пальца — с
другой. Разводят их крючками в стороны, пунктируют лучезапястный сустав и по игле вскрывают его. Удаляют гной и дренируют рану .
Резекция лучезапястного сустава Используют доступ Лангенбека, когда сухожилия короткого и длинного
лучевых разгибателей отводят в лучевую сторону, а сухожилия собственного разгибателя указательного пальца и общего разгибателя — в локтевую сторону.
Рассекают ткани до кости и распатором отделяют от кости суставную сумку,
надкостницу, связки, сухожилия длинного и короткого разгибателей кисти.
Образовавшийся лоскут отодвигают за край лучевой кости. От шиловидного отростка лучевой кости отделяют сухожилие плечелучевой мышцы и связки.
Аналогичным образом отсепаровывают в локтевую сторону суставную сумку,
надкостницу, связки, сухожилия мышц собственного разгибателя указательного пальца, общего разгибателя пальцев, локтевого разгибателя кисти. Желательно сохранить место прикрепления короткого и длинного лучевых разгибателей кисти,
локтевого разгибателя и боковые связки сустава. Отсепарованные лоскуты разводят в стороны крючками и вывихивают в рану лучевую и локтевую кости. Распатором отделяют суставную капсулу и надкостницу с ладонной стороны и резецируют