1211
КИСТЬ (MANUS)
Состоит из отделов :запястья,пясти,пальцев.
ОБЛАСТЬ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА,
ИЛИ ОБЛАСТЬ ЗАПЯСТЬЯ, — REGIO CARPI
От предплечья его отграничивает горизонтальная линия, проходящая на 2 см проксимальнее шиловидных отростков лучевой и локтевой костей, от кисти отделяется поперечной линией, отстоящей на 2 см ниже шиловидного отростка лучевой кости.
ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ЗАПЯСТЬЯ,
REGIO CARPALIS ANTERIOR
Лучевым и локтевым краями она отделена от задней области запястья.
Спереди в области запястья заметны три поперечные кожные складки,
могущие служить ориентирами при определении положения суставных линий.
Верхняя складка лежит на уровне головки локтевой кости, средняя соответствует передней линии лучезапястногосустава, нижняя проходит через наивысшую точку линии межзапястного сустава.
Кожа толстая.
Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо.
Вповерхностном слое лежат подкожные вены и нервы ладонной поверхности
—истоки v. cephalica , v. basilica и v. mediana antidrachii, конечные волокна nn.
cutaneus antibrachii medialis и lateralis и ладонные ветви пп. medianus и ulnaria.
Собственная фасция в верхней области запястья представлена утолщенным дистальным отделом фасции предплечья -ладонная связка запястья.
Расщепление собственной фасции у латерального края гороховидной кости образует canalis ulnaris, или канал Гюйона [Guyon], в котором располагается
1212
локтевой сосудисто-нервный пучок: артерия — поверхностно и латерально, нерв — глубже и медиальнее.У латерального края гороховидной кости проецируется локтевой сосудисто-нервный пучок. Здесь возможно выполнить проводниковую анестезию локтевого нерва.
Под фасцией с локтевой стороны проходит сухожилие m. flexor carpi ulnaris,
прикрепляющееся к гороховидной кости (сесамовидная косточка) и далее к V
пястной кости.
С лучевой стороны ,расщепление собственной фасции и прикрепление ее к основанию II пястной кости формирует лучевой канал ,в котором проходит сухожилие m. flexor carpi radialis, окруженное синовиальным влагалищем. Верхний конец влагалища находится на 1—2 см выше верхнего края retinaculum musculorum flexorum. У латерального (лучевого) края запястья на 0,5—1 см латеральнее сухожилия m.flexor carpi radialis проецируется лучевая артерия. Поскольку на этом участке она лежит непосредственно на лучевой кости, здесь пальпируется ее пульсация.
По средней линии области проходит сухожилие m. palmaris longus,
переходящее на ладонной поверхности кисти в ладонный апоневроз .
Более дистально собственная фасция запястья переходит в удерживатель сухожилий сгибателей, retinaculum musculorum flexorum. Эта связка состоит из прочных поперечных волокон, с лучевой стороны прикрепляющихся к ладьевидной кости, os scaphoideum, и к кости-трапеции, os trapezium, а с локтевой — к
гороховидной кости, os pisiforme, и к крючковидой кости, os hamatum. Связка имеет поверхностный и глубокий листки.
Форма этой связки напоминает почтовую марку.
Retinaculum musculorum flexorum с костями запястья образует канал запястья, canalis carpi, через который сухожилия сгибателей и n. medianus переходят с предплечья на ладонь и пальцы. Передней стенкой запястного канала является поверхностная, самая мощная часть retinaculum musculorum flexorum, а задней — глубокий листок и кости запястья. Медиальную часть пространства канала занимают сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей II—V пальцев.
1213
Латерально от них располагается сухожилие m. flexor pollicis longus, а более поверхностно и между ними в клетчатке находится n. medianus .
При сдавлении нерва в данном канале отекшей клетчаткой развивается синдром канала запястья-онемение зоны иннервации срединного нерва.
Сухожилия длинного сгибателя I пальца и сгибателей V пальца на ладонной поверхности кисти заключены в изолированные синовиальные
влагалища. Последние начинаются у основания дистальной фаланги и,располагаясь в канале запястья, оканчиваются слепым мешком, проксимальная граница которого находится на 2 см выше верхушки шиловидного отростка лучевой кости. Части сухожильных влагалищ, расположенные проксимальнее пястно-фаланговых суставов, получили название локтевой и лучевой сумок На уровне пястно-
фалангового сустава локтевая сумка V пальца постепенно расширяетсяв лучевую сторону. Это лучевое расширение сумки покрывает на ладони значительнуючасть сухожилия IV пальца ,111 пальца и несколько меньшую часть сухожилия II пальца,
если последние не имеют собственного влагалища в области канала запястья.
Вследствие этого в указанных частях возможно быстрое распространение инфекции контактным путем. Кроме того, примерно в 98% случаев в канале запястья имеется щелевидное сообщение между локтевой и лучевой сумками, что обусловливает возможность развития U-образной флегмоны.
Вне влагалищ сухожилия покрыты более плотной прозрачной оболочкой — паратендинием. Последний состоит из двух слоев: внутреннего,прочно связанного с сухожилием, и внешнего,состоящего из рыхлой соединительной и жировой ткани.
Внутренний слой растягивается и движется вместе с сухожилием.
Посредством паратендиния осуществляется основное питание сухожилий густой артериальной сетью. После наложения швов и пластики сухожилий васкуляризация в области повреждения восстанавливается по способу,
напоминающему кровоснабжение паратендиния. Именно этот биологический момент обусловливает в значительной степени более хорошие результаты при наложении швов на сухожилия вне синовиальных влагалищ.
1214
ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ЗАПЯСТЬЯ, REGIO CARPALIS POSTERIOR
Кожа тонкая, подвижная.
Подкожная жировая клетчатка рыхлая, развита умеренно. В ней легко скапливается отечная жидкость.
В поверхностном слое лежат подкожные вены и нервы:на тыльной стороне — истоки v. cephalica и ветви г. superficialis п. radialis (латерально), истоки v. basilica и
ветви г. dorsalis n. ulnaris (медиально), между ними — конечные ветви n. cutaneus antibrachii dorsalis.
Собственная фасция тыльной поверхности запястья утолщена и образует удерживателъ разгибателей, retinaculum musculorum extensorum.
Под ним располагаются 6 костно-фиброзных каналов, образующихся в результате отхождения от retinaculum mm. extensorum фасциальных перегородок,
прикрепляющихся к костям и связкам запястья. В каналах располагаются сухожилия мышц — разгибателей запястья и пальцев, окруженные синовиальными влагалищами .
Начиная с медиальной (локтевой) стороны, это следующие каналы.
1.Канал локтевого разгибателя запястья, m. extensor carpi ulnaris. Его синовиальное влагалище простирается от головки локтевой кости до прикрепления сухожилия к основанию V пястной кости.
2.Канал разгибателя мизинца, m. extensor digiti minimi. Синовиальное влагалище разгибателя мизинца проксимально находится на уровне дистального лучелоктевого сустава, а дистально — ниже середины V пястной кости.
3.Канал сухожилий m. extensor digitorum и m. extensor indicis, заключенных в треугольное синовиальное влагалище с основанием, обращенным в сторону пальцев, vagina tendinum mm. extensoris digitorum et extensoris indicis. Оно слепо заканчивается на середине пястных костей, а проксимально простирается на 10 мм выше retinaculum mm. extensorum.
1215
4. Канал m. extensor pollicis longus. Сухожилие этой мышцы, находящееся в собственном синовиальном влагалище, vagina tendinis m. extensoris pollicis longi,
поворачивает под острым углом в латеральную сторону и пересекает спереди сухожилия лучевых разгибателей кисти, mm. extensores carpi radiales longus et brevis.
5. Костно-фиброзный канал лучевых разгибателей кисти, mm. extensores carpi radialis longus et brevis, находится латеральнее и глубже предыдущего. Их общее синовиальное влагалище, vagina tendinum mm. extensorum carpi radialium, начинается на 20—30 мм выше retinaculum extensorum, а ниже удерживателя разгибателей они располагаются в отдельных влагалищах, продолжающихся до мест прикрепления сухожилий. Синовиальные влагалища сухожилий этих мышц могут сообщаться с полостью лучезапястного сустава.
6.Канал m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis находится на латеральной поверхности шиловидного отростка лучевой кости. Их общее синовиальное влагалище, vagina tendinum mm. abductoris longi et extensoris pollicis brevis, начинается на 20—30 мм выше retinaculum mm. extensorum и продолжается до ладьевидной кости.
Под сухожилиями разгибателей расположена rete carpale (carpi) dorsale. Она образуется из соединения тыльных запястных ветвей лучевой и локтевой артерий и веточек от межкостных артерий. От сети идут ветви к ближайшим суставам, а также во второй, третий и четвертый межкостные промежутки — аа. metacarpals
(metacarpeae) dorsales.
При сильном отведении 1 пальца на лучевой стороне запястья между сухожилиями mm. abductor pollicis longus et extensor pollicis brevis с лучевой стороны и m. extensor pollicis longus с локтевой образуется треугольное углубление, «анатомическая табакерка» .
В подкожной клетчатке здесь располагаются v. cephalica и ramus superficialis n. radialis. Под собственной фасцией лежит a. radialis, тесно прилежащая к ладьевидной кости. Здесь можно пальпировать ее пульсацию и прижать ее при кровотечении.