1221
изменённые участки локтевой и лучевой костей. Поражённые кости запястья удаляют. Чтобы не нарушить функцию I пальца, сохраняют трапецевидную кость
(os trapezium). Крючковидную кость (os hamatum) резецируют кусачками, оставляя её крючок (hamulus ossis hamati), чтобы не повредить глубокие ветви локтевой артерии и локтевого нерва. Рану дренируют, кисть фиксируют гипсовой лонгетой в положении небольшого тыльного сгибания с выпрямленными пальцами.
АРТРОДЕЗ
АРТРОДЕЗ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА Положение больного на спине, оперируемую конечность укладывают на
столик ладонной поверхностью вниз.
Обезболивание. Чаще применяют наркоз, возможна также проводниковая анестезия.
Техника операции.
На тыльной поверхности области лучезапястного сустава делают продольный или овальный разрез.
Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, retinaculum extensorum.
Сухожилия разгибателей пальцев смещают преимущественно в локтевую сторону.
Рассекают капсулу сустава и по возможности удаляют ее. С помощью долота сбивают хрящ и частично кортикальный слой с метафиза лучевой кости, удаляют хрящ с локтевой кости и первого ряда костей запястья. Снимают частично кортикальный слой кости с тыльной поверхности костей запястья и проксимальных концов пястных костей.
На подготовленное гаким образом на тыльной поверхности ложе укладывают аутотрансплантат, который перекрывает все кости, образующие лучезапястный сустав. Кисти придают положение разгибания на 20°. Накладывают гипсовую повязку на 2,5 месяца.
1222
ЭКЗАРТИКУЛЯЦИЯ В ЛУЧЕЗАПЯСТНОМ СУСТАВЕ Экзартикуляция кисти в лучезапястпом суставе ,с точки зрения функции
допустима, однако более выгодно сделать низкую ампутацию предплечья с последующим применением операции по Крукенбергу . При экзартикуляции в этом суставе для получения ровной поверхности конца культи шиловидные отростки костей предплечья удаляют.
При гибели большей части или всех пальцев не следует производить отнятие кисти. Надо оставлять ее в расчете на пластические операции, а также на то, что больные приспосабливаются использовать ее без пальцев. В случае гибели пястных костей следует производить вычленение в пястно-запястном суставе, оставляя запястье, которое также можно использовать для применения активного протеза.
Даже оставление одного (проксимального) ряда костей запястья является полезным для функции культи в качестве вспомогательной; в этом случае возможно конструирование протеза кисти, обеспечивающего сгибание в лучезанястном суставе со смыканием искусственных пальцев и разгибание с раскрытием кисти.
Протез позволяет развить силу захвата в 12—15 кг и удерживать тяжести до 20 кг .
ПЯСТЬ (METACARPUS)
ЛАДОНЬ, PALMA
Проксимальная — поперечная линия на 2 см ниже верхушки шиловидного отростка лучевой кости, дистальная — межпальцевые складки.
На ладони имеются два возвышения — thenar с лучевой стороны и hypothenar
— с локтевой. Они образованы мышцами I и V пальцев.
Между ними находится треугольная ладонная впадина, обращенная вершиной проксимально.
Ладонную впадину отделяет от thenar продольная кожная складка.
1223
Имеются также две поперечные кожные складки — проксимальная и дистальная. Примерно на 1 см проксимальнее межпальцевых складок видны 3
межпальцевые подушечки .
Кожа толстая, в ней особенно развит роговой слой.
От кожи в глубину до ладонного апоневроза отходит множество соединительно-тканных перемычек, из-за чего кожа ладони малоподвижна.
Подкожная жировая клетчатка имеет ячеистое строение из-за перемычек,
между которыми располагается жировая ткань. Ячеистое строение клетчатки обусловливает распространение гнойных процессов с поверхности в глубину.
Поверхностной фасции на ладони нет (за ее счет образованы вертикальные соединительнотканные перемычки).
В подкожной клетчатке ладони располагаются многочисленные венозные сосудынебольшого калибра и поверхностные нервы.
Собственная фасция тонкой пластинкой покрывает мышцы тенара и гипотенара, а на участке ладонной впадины представлена ладонным апоневрозом.
Ладонный апоневроз, aponeurosis palmaris, имеет треугольную форму. Он начинается от нижнего края retinaculum mm. tlexorum. В него вплетаются сухожильные пучки длинной ладонной мышцы . Продольные сухожильные волокна апоневроза объединяются в 4 пучка, направляющиеся к основаниям II—V пальцев.
В дистальном отделе апоневроза (основание треугольника) между продольными и поперечными пучками, fasciculi transversi, имеется три промежутка, которые называются комиссуральными отверстиями. Они заполнены жировой клетчаткой,
которая и выбухает на коже в виде подушечек. Через комиссуральные отверстия в подкожную клетчатку боковых поверхностей пальцев выходят из-под апоневроза собственные пальцевые артерии.
От краев ладонного апоневроза вглубь отходят две фасциальные межмышечные перегородки — латеральная и медиальная.
Латеральная межмышечная перегородка сначала идет вертикально вглубь, в
направлении II пястной кости, а затем изменяет свой ход на горизонтальное
1224
направление, так как попадает на переднюю поверхность приводящей мышцы I
пальца и вместе с ней прикрепляется к III пястной кости.
Медиальная межмышечная перегородка прикрепляется к V пястной кости.
Таким образом, в области ладони образуются три фасциальных ложа: латеральное,
среднее имедиальное .
Среднее ложе ладони, compartimentum palmaris medius, имеет четыре стенки:
передняя образована ладонным апоневрозом, латеральная — вертикальной частью латеральной межмышечной перегородки, медиальная — медиальной межмышечной перегородкой, задняя — глубокой фасцией, покрывающей ладонные межкостные мышцы, и горизонтальной частью латеральной межмышечной перегородки.
Проксимальный отдел среднего ложа непосредственно связан с запястным каналом, откуда выходят срединный нерв, сухожилия мышц-сгибателей пальцев
(поверхностного и глубокого) и сухожилие длинного сгибателя большого пальца.
Сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти в среднем ложе располагается латерально и только в его верхней трети, а затем прободает латеральную межмышечную перегородку и уходит в латеральное ложе. Сухожилие заключено в лучевое синовиальное влагалище, vagina tendinism. flexoris pollicis longi, проксимальный слепой конец которого находится в пространстве Пароны — Пирогова на 2 см выше retinaculum mm. flexorum. Дистально оно продолжается до основания дистальной фаланги.
Сухожилия мышц-сгибателей II—V пальцев находятся в общем (локтевом)
синовиальном влагалище сгибателей, vagina communis tendinum musculorum flexorum. Его проксимальный конец располагаетсяв пространстве Пароны — Пирогова, на 3—4 см выше retinaculum mm. flexorum, а дистальный по ходу сухожилий II—IV пальцев достигает середины пястных костей. Медиальная сторона общего влагалища продолжается вдоль сухожилия V пальца и заканчивается у основания его дистальной фаланги .В 10% случаев проксимальные отделы локтевого (общего) и лучевого синовиальных влагалищ сообщаются между собой,
что может быть причиной развития так называемой перекрестной, или V-образной,
флегмоны.
1225
На пальцах синовиальные влагалища сухожилий II—IV пальцев, vaginae synoviales digitorum manus, проксимально начинаются на уровне головок пястных костей под продольными пучками ладонного апоневроза, в промежутках между комиссуральными отверстиями, а заканчиваются на уровне оснований дистальныхфаланг. Таким образом, участки сухожилий мышц-сгибателей этих пальцев, расположенные в клетчатке среднего ложа, между общим влагалищем и пальцевыми влагалищами не покрыты синовиальной оболочкой.
Сухожилия мышц-сгибателей пальцев делят среднее ложе на два пространства: подапоневротическое и подсухожильное.
Подапоневротическое пространство спереди ограничено ладонным апоневрозом, по бокам — латеральной и медиальной межмышечными перегородками, а сзади — сухожилиями сгибателей пальцев.
В подапоневротическом клетчаточном пространстве наиболее поверхностно располагается поверхностная ладонная дуга, arcus palmaris superficialis,
образованная стволом a. ulnaris и поверхностной ветвью a. radialis .
От нее начинаются общие ладонные пальцевые артерии, аа. digitales palmares communes, которые делятся на собственные ладонные пальцевые артерии, аа. digitales palmares propriae. На уровне комиссуральных отверстий они выходят через них в подкожный слой на пальцы.
Под поверхностной артериальной дутой находятся 4 общих пальцевых нерва
(nn. digitales palmares communes).
Три из них отделяются от n. medianus сразу по выходе его из запястного канала. Первая ветвь почти сразу прободает латеральную межмышечнуюперегородку и иннервирует мышцы тенара и кожу I пальца. Уровень ее отхождения соответствует границе верхней и средней трети plica thenaris (запретная зона).
Вторая и третья идут вдоль второго и третьего межпястных промежутков и делятся на собственные ладонные пальцевые нервы, nn. digitales palmares proprii,
которые выходят через комиссуральные отверстия вместе с артериями и иннервируют кожу I—III и лучевой поверхности IV пальцев.