1206
Ясенецкому более прост, позволяет вскрыть гнойник кратчайшим путём и обеспечивает хорошие условия дренирования.
Боковые разрезы при глубокой ладонной межкостно-мышечной флегмоне проводят по лучевому и локтевому краям предплечья (продолжение разрезов Канавелла при вскрытии флегмоны пространства Пирогова—Парона) с
последующим проникновением в межкостно-мышечную щель.
При тщательном обследовании этого клетчаточного пространства можно выявить гнойные затёки. Наиболее опасны затёки на тыл предплечья в тыльное межкостно-мышечное пространство или затёки по ходу глубокой ветви лучевого нерва и задних межкостных сосудов, что требует дополнительных разрезов.
Заднюю (тыльную) межкостно-мышечную флегмону вскрывают по средней линии разгибательной поверхности предплечья в средней трети.
Флегмону латеральной паравазальной клетчатки (по ходу лучевых сосудов и нервов) вскрывают из разреза вдоль проекционной линии лучевой артерии.
Флегмону медиальной паравазальной клетчатки (по ходу локтевых сосудов и нервов) вскрывают из разреза вдоль проекции локтевой артерии. Проникают в локтевой канал через промежуток между локтевым сгибателем кисти и поверхностным сгибателем пальцев. Полость гнойника обследуют, вскрывают затёки и дренируют.
Обнажение лучевой артерии (a. radialis)
Проекционная линия обнажения лучевой артерии проходит от медиального края сухожилия двуглавой мышцы плеча или середины локтевой ямки к пульсовой точке лучевой артерии или же к точке, расположенной на 0,5 см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости .
Обнажение локтевой артерии (a. ulnaris)
Проекционная линия локтевой артерии проходит от внутреннего надмыщелка плечевой кости к наружному краю гороховидной кости (os pisiforme) .
1207
ОПЕРАЦИИ НА НЕРВАХ
ОБНАЖЕНИЕ СРЕДИННОГО НЕРВА (N. MEDIANUS)
В верхней трети предплечья n. medianus находят между головками m. pronator
teres .
В средней трети предплечья разрез кожи проводят по срединной линии предплечья, что соответствует с латеральной стороны сухожилиям лучевого сгибателя кисти (m. flexor carpi radialis) и длинной ладонной мышце (m. palmaris longus), а с медиальной — поверхностному сгибателю кисти (m. flexor digitorum superficialis).
В нижней трети предплечья разрез делают рядом с лучевым сгибателем запястья кнутри от проекции нерва .
В области лучеза-пястного сустава и кисти разрез проводят на 1 см кнутри от сухожилия лучевого сгибателя запястья. Удерживатель сгибателей рассекают. При необходимости разрез продолжают по одной из кожных складок ладони.
ОБНАЖЕНИЕ ЛОКТЕВОГО НЕРВА (N. ULNARIS)
На предплечье разрез проводят по линии, соединяющей медиальный надмыщелок плечевой кости с гороховидной костью .
В области лучезапястного сустава и кисти разрез начинают у гороховидной кости и продолжают по внутреннему краю кисти . Локтевой нерв выделяют под удерживателем сгибателей. В этом месте нерв делится на глубокую и поверхностную ветви.
ОБНАЖЕНИЕ ЛУЧЕВОГО НЕРВА (N. RADIALIS)
В нижней трети плеча нерв выделяют из разреза над серединой плечелучевой мьпщы (m. brachioradialis) . Для осуществления доступа в области локтевой ямки предыдущий разрез удлиняют на 6—7 см в дистальном направлении. При помощи
1208
данного разреза можно подойти к месту деления нерва на поверхностпую и глубокую ветви. Для обнажения поверхностной ветви разрез продлевают до шиловидного отростка лучевой кости.
АМПУТАЦИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
В зависимости от уровня ампутации усечение предплечья у детей производят круговым способом или двухлоскутным методом (в верхней или средней трети).
Ампутацию предплечья в нижней трети чаще производят циркулярным способом с формированием манжетки .
В верхней трети плеча накладывают жгуг или, лучше, эластический кровоостанавливающий бинт Эсмарха.
Техника.
Циркулярным разрезом на 4 см ниже уровня предполагаемого распила кости рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию.
Захватив часть кожи пинцетом, отсепаровывают лоскут в виде манжетки,
ширина которой равна половине диаметра предплечья с добавлением нескольких сантиметров на сократимость или делают два кожно-фасциальных лоскута равной длины.
При отсепаровывании нож держат перпендикулярно к оси конечности,
оттягивая постепенно кожу проксимально. Нельзя ставить нож параллельно конечности и подрываться под кожу, так как можно пересечь тяжи, содержащие кожные артерии.
После этого все мышцы тыльной и ладонной поверхностей пересекают в одной плоскости на 3—4 см ниже уровня предполагаемого опила кости, чтобы избежать образования порочной культи.
Мышпы оттягивают тупыми зубчатыми крючками от подлежащих костей,
пересекают межкостную перепонку и оставшиеся непересеченными мышцы.
1209
Рассекают надкостницу лучевой и локтевой костей на одном уровне, сдвигают ее кверху .
Посредством linteum bifissum (марлевая салфетка, рассеченная с одного конца на три полосы) оттягивают мышечные лоскуты и перепиливают кости тотчас ниже края оставшейся надкостницы. Лучевую кость перепиливают на 1—1,5 см проксимальнее локтевой.
Снимают linteum bifissum, среди мышц ладонной поверхности отыскивают локтевые и лучевые сосуды, локтевой и срединный нервы, производят перевязку сосудов и усечение нервов. Пересечение локтевого, ветвей лучевого и срединного нервов выполняют на 5—6 см выше предполагаемого уровня опила кости.
Концы усечённых мышц сшивают над опилом костей.
Над опилом костей кетгутовыми швами соединяют друг с другом ладонный и тыльный лоскуты фасций без мышц.
На кожу накладывают шелковые швы.
В каждый угол раны под кожу вводят на 2 суток резиновый дренаж.
Руку укладывают в гипсовую лонгету с согнутой под углом 80° культей предплечья в положении , среднем между пронацией и супинацией.
Ампутацию предплечья можно также выполнить двухлоскутным способом — двумя кожно-фасциальными лоскутами .
Расщепление культи предплечья (операция Крукенберга —
Альбрехта)
Идея использования при ампутации предплечья и плеча силы остающихся мышц для движений пальцев протеза возникла еще в конце прошлого столетия,
когда итальянский хирург Вангетти (1898) предложил делать из сухожилий сгибателей предплечья петли.
Немецкий хирург Зауэрбрух (1916) предложил соединять швами двуглавую и трехглавую мышцы ниже костного опила культи плеча и обшивать получившуюся таким образом мышечную петлю кожей . В образованный под петлей кожный канал вводился костный штифт, к концам которого были фиксированы проволоки, концы
1210
проволок шли к протезу с искусственными пальцами; при сокращении мышечной петли происходило их сгибание; разгибание осуществлялось автоматически специальным пружинным механизмом.
Эти операции назывались кинематизацией культи, но в настоящее время вследствие ряда недостатков не производятся.
Одним из удачных типов кинематизации культи, применяемых в настоящее время, является операция расщепления культи предплечья Крукенберга (1917) .
Целью ее является создание из лучевой и локтевой костей двух больших пальцев —
"клешни". Сущность операции заключается в том, что мышцы культи предплечья — сгибатели и разгибатели — разделяют на две группы: лучевую и локтевую.
Излишние мышцы (поверхностный и глубокий сгибатель пальцев и др.) иссекают,
межкостную перепонку разрезают. Сгибатели и разгибатели каждой из указанных групп мыши соединяют швами над концами лучевой и локтевой костей и обшивают кожей предплечья; если кожи предплечья не хватает, делают пластику свободным лоскутом (по Парину).
Раздвигание получившихся двух "пальцев" производится сокращением мышц,
соединенных с каждой из костей и начинающихся для лучевой кости — от латерального надмыщелка плеча, а для локтевой — от медиального надмыщелка плеча.
Сдвигание "пальцев" производится круглым пронатором. «Пальцы» обеспечивают хорошую хватательную функцию.