1201
ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПРЕДПЛЕЧЬЯ,
REGIO ANTEBRACHII POSTERIOR
Границы.
Верхняя граница проходит по линии, отстоящей на 4 см от линии,
соединяющей надмыщелки плеча.
Нижняя граница — по поперечной линии, проведенной на 2 см выше верхушки шиловидного отростка лучевой кости.
Задняя область отделена от переднейобласти вертикальными линиями от надмыщелков плеча до шиловидных отростков костей предплечья.
Кожа толще, чем на передней поверхности предплечья, имеет волосяной покров, достаточно подвижна.
Подкожная жировая клетчатка развита относительно слабо, каки поверхностная фасция. В подкожной клетчатке располагается сеть вен, которые выносят кровь на переднюю поверхность, в основные подкожные вены — v. cephalica и v. basilica.
N. cutaneous antebrachii posterior берет начало от n. radialis в canalis humeromuscularis, а в подкожную клетчатку выходит на уровне начала m. brachioradialis. Кроме него, в иннервации тыльной поверхности предплечья принимают участие веточки от n. cutaneus antebrachii medialis et lateralis.
Собственная фасция в верхней половине имеет вид апоневроза. С локтевой стороны собственная фасция плотно сращена с задним краем локтевой кости. С
лучевой стороны от собственной фасции к лучевой кости отходит задняя лучевая межмышечная перегородка, отделяющая от мышц задней поверхности предплечья m. brachioradialis. В результате образуется заднее фасциальное ложе предплечья, compartimentum antebrachii posterius, имеющее следующие стенки.
Передняя — кости предплечья и межкостная перепонка.
Задняя — собственная фасция.
Латеральная — задняя лучевая межмышечная перегородка.
Медиальная — сращение собственной фасции с задним краем локтевой кости.
1202
Под собственной фасцией в два слоя располагаются мышцыразгибатели
запястья и пальцев.
Все мышцы поверхностного слоя начинаются от латерального надмыщелка
плеча.
Начиная с медиальной стороны, у локтевой кости, они располагаются в
следующем порядке :
1)локтевой разгибатель запястья, m. extensor carpi ulnaris, прикрепляющийся к основанию V пястной кости;
2)разгибатель мизинца, m. extensor digiti minimi, идущий к мизинцу и присоединяющийся к сухожилию разгибателя пальцев;
3)разгибатель пальцев, m. extensor digitorum, сухожилия которого идут ко всем пальцам, кроме большого;
4)короткий разгибатель запястья, m. extensor carpi radialis brevis,
прикрепляющийся к тыльной поверхности основания III пястной кости;
5) длинный разгибатель запястья, m. extensor carpi radialis longus, лежит наиболее латерально и прикрепляется к тыльной поверхности основания II пястной кости.
В глубоком слое почти все мышцы начинаются от костей предплечья и межкостной перепонки.
Наиболее медиально (ближе к локтевой кости) располагаются:
1)разгибатель указательного пальца, m. extensor indicis, начинающийся от нижней трети локтевой кости;
2)длинный разгибатель большого пальца кисти, m. extensor pollicis longus,
который начинается от средней трети локтевой кости и межкостной перепонки,
выходит своим сухожилием из-под разгибателя пальцев, косо пересекает сухожилия длинного и короткого разгибателей запястья, находясь более поверхностно.
Прикрепляетсяк основанию второй (дистальной) фаланги большого пальца. Еще более латерально, начинаясь от лучевой кости, рядом идут две мышцы:
3) короткий разгибатель большого пальца кисти, m. extensor pollicis brevis,
прикрепляющийся к основанию проксимальной фаланги большого пальца;
1203
4) длинная мышца, отводящая большой палец кисти, m. abductor pollicis longus. Она прикрепляется частично к основанию I пястной кости, частично к сухожильному началу короткой отводящей мышцы большого пальца.
5) m. supinator, расположенный в верхненаружном отделе предплечья,
частично относится к мышцам латерального фасциального ложа, частично — к
мышцам заднего.
Мышцы обоих слоев разделены фасциями, выстилающими глубокую
(переднюю) поверхность мышц первого слоя и поверхностную (заднюю)
поверхность мышц второго слоя.
Между этими фасциями располагается клетчаточное пространство, в котором проходит сосудисто-нервный пучок.
Сосудисто-нервным пучком задней области предплечья являются глубокая ветвь лучевого нерва, r. profundus n. radialis, и задние межкостные артерия и нерв, a. interossea posterior с сопровождающими венами и n. interosseus posterior,
продолжение глубокой ветви лучевого нерва.
R. profundus n. radialis приходит в заднее ложе из canalis supinatorius,
огибающего лучевую кость, а задние межкостные сосуды — из верхнего отверстия межкостной перепонки.
A. interossea posterior располагается медиальнее нерва. В нижней трети в это же ложе приходит a. interossea anterior, проходя через межкостную перепонку. Эта артерия по калибру нередко не уступает a. radialis и участвует в коллатеральном кровообращении при повреждении и перевязке основных артерий предплечья, в том числе задней межкостной артерии .
Глубокая ветвь лучевого нерва иннервирует все мышцы заднего ложа предплечья, а также мышцы латерального ложа, поэтому при повреждении этой ветви наступает паралич всех разгибателей, и кисть свисает.Ramus profundus n. radialis проецируется по линии, проходящей от точки у латерального края сухожилия m. biceps brachii в передней локтевой области до точки, расположенной на границе верхней и средней трети срединной линии задней поверхности
1204
предплечья. Далее но этой линии проецируется весь сосудисто-нервный пучок:
задняя межкостная артерия и глубокая ветвь лучевого нерва.
ФЛЕГМОНЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ В области предплечья флегмоны чаще локализуются в фасциальных ложах
сгибателей и разгибателей. В зависимости от топографии фасциально-клетчаточных пространств и их сообщения с клетчаточными пространствами кисти и плеча различают следующие флегмоны предплечья.
1.Флегмоны переднего фасциального ложа:
поверхностная субфасциальная флегмона, расположенная между собственной фасцией предплечья и поверхностными сгибателями; межмышечная ладонная флегмона предплечья (флегмона средней клетчаточной щели);
флегмона пространства Пирогова— Парона;
ладонная межкостно-мышечная флегмона.
2.Флегмона заднего фасциального ложа:
межмышечная флегмона разгибателей предплечья;
тыльная межкостно-мышечная флегмона;
3.Флегмона наружного фасциального ложа.
Межмышечная ладонная флегмона предплечья распространяется по ходу клетчаточной щели, расположенной между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев и сгибателями большого пальца, и по клетчатке, окружающей срединный нерв, распространяется вверх до места деления плечевой артерии в локтевой ямке и далее по ходу лучевого нерва на плечо в заднее фасциальное ложе. Флегмона может быть вторичной при распространении гноя из срединного ладонного пространства по ходу срединного нерва или из локтевой ямки по ходу срединного нерва и межкостных сосудов или фасциального сосудистого влагалища плечевой артерии.
Ладонная межкостно-мышечная флегмона по ходу межкостной артерии может распространяться на тыл предплечья — в тыльное межкостно-мышечное клетчаточное пространство.
1205
В зависимости от локализации гнойного очага избирают тот вид разреза,
который обеспечит возможность эвакуации гноя и дренирования клетчаточных пространств.
Продольные разрезы проводят строго в соответствии с проекционными линиями сосудисто-нервных пучков.
Межмышечную ладонную флегмону вскрывают разрезом по Войно-
Ясенецкому по средней линии предплечья между лучевым сгибателем запястья (m. flexor carpi radialis) и длинной ладонной мышцей (m. palmaris longus). Мышцы раздвигают в стороны и проникают в среднее клетчаточное пространство предплечья. Удалив гной, обследуют пальцем полость гнойника, определяют наличие гнойных затёков. Гнойный затёк может распространяться вглубь — в
ладонное межкостно-мышечное пространство через межмышечный промежуток между глубоким сгибателем пальцев и сгибателями большого пальца. При наличии глубокого затёка следует вскрыть ладонную межкостно-мышечную щель,
проникнув между глубокими сгибателями предплечья.
При вскрытии флегмоны пространства Пирогова-Парона применяют разрезы по Канавеллу с локтевой и лучевой сторон нижней трети предплечья.
По локтевой стороне проводят разрез до кости длиной 7—9 см, который начинают на 1,5—2 см выше шиловидного отростка и, избегая повреждения сосудисто-нервного пучка, проникают в пространство Пирогова—Парона.
Аналогичный разрез длиной 7—8 см проводят по наружному краю лучевой кости на 2 см выше шиловидного отростка и, не повреждая сосудисто-нервный пучок, проникают в пространство Пирогова—Парона.
Дренажную трубку проводят в поперечном направлении.
Срединный разрез по Войно-Ясенецкому обеспечивает максимально полное вскрытие глубокой ладонной межкостно-мышечной флегмоны.
Недостатком этого доступа является то, что он проходит через межмышечное клетчаточное пространство, инфицирование которого может привести к развитию флегмоны; кроме того, один разрез не всегда обеспечивает хорошие условия дренирования, необходимо наложение контрапертуры. Доступ по Войно-