1191
В области локтевого сустава существует артериальная коллатеральная сеть,
компенсирующая выпадение функции магистрального сосуда (a. brachialis) в
результате стеноза, окклюзии или ранения с последующей перевязкой.
Наибольшее количество коллатералей начинает функционировать при нарушении кровотока на участке между отхождением от плечевой артерии a. collateralis ulnaris inferior и местом деления артерии на лучевую и локтевую.
Наиболее неблагоприятно прекращение магистрального кровотока на участке выше глубокой артерии плеча.
ФЛЕГМОНА ЛОКТЕВОЙ ЯМКИ Флегмону локтевой ямки, которая чаще бывает вторичной, вскрывают
срединным разрезом.
Пункция локтевого сустава Показание. Гнойный локтевой артрит.
Локтевой сустав обычно пунктируют сзади или снаружи .
Техника.
Руку сгибают в локтевом суставе под прямым углом.
Сзади пункцию производят над верхушкой локтевого отростка и направляют иглу вперед.
Сзади снаружи иглу вкалывают между латеральным надмыщелком плечевой кости и локтевым отростком локтевой кости и проникают в сустав над головкой лучевой кости .
Артротомия локтевого сустава Показание. Эмпиема сустава, если нет повреждения костей.
Артротомию сочетают с иссечением капсулы сустава. Её можно выполнить через задненаружный, задневнутренний и задний доступы .
1192
Ещё В.Ф. Войно-Ясенецкий считал передний и задний отделы локтевого сустава (с топографоанатомических и патологоанатомических позиций)
самостоятельными отделами.
При гнойном воспалении сустава необходимо отдельно вскрывать и дренировать передний и задний его отделы. Во избежание повреждения локтевого нерва вскрытие заднего отдела локтевого сустава целесообразнее производить с латеральной стороны, в местах выбухания капсулы сустава рядом с локтевым отростком и сухожилием трёхглавой мышцы.
Вскрытие локтевого сустава производят одним или двумя продольными разрезами, проведенными на середине расстояния между olecranon и надмыщелками плечевой кости. Разрез по медиальному краю olecranon опасен и его следует делать строго послойно, чтобы не повредить n. ulnaris.
Наиболее удобно и безопасно использовать задненаружный доступ Олье,
обеспечивающий широкое раскрытие сустава, но вместе с тем весьма щадящий .
Техника.
Разрез начинают на 6—7 см выше условной линии, соединяющей надмыщелки плечевой кости, и ведут вниз несколько латеральнее срединной линии. Далее он проходит через проекцию лучелоктевого сустава и резко отклоняется в медиальную сторону, пересекая основание локтевого отростка. Затем его ведут вниз вдоль локтевой кости, рассекая кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и глубокую фасции. Длина разреза 12—15 см.
Вдоль волокон расслаивают длинный лучевой разгибатель и вскрывают капсулу сустава в области плечелучевого сустава. Удаляют гной, промывают полость и вводят дренажную трубку в задний отдел сустава.
При доступе Олье отсекают только локтевую мышцу (m. anconeus) и отделяют её от наружного надмыщелка плечевой кости. После этого открывается капсула сустава.
Для проведения оперативных вмешательств в области головки и шейки лучевой кости капсулу сустава вскрывают в средней части. При необходимости дренировать медиальный отдел сустава продольный разрез производят строго через
1193
внутренний надмыщелок и в сустав входят спереди от надмыщелка, поскольку сзади расположен локтевой нерв.
К переднему отделу суставной сумки осуществляют доступ по Кохеру,
который производят при согнутом локте.
Разрез начинают на 3—4 см выше наружного надмыщелка плеча и ведут через линию сустава и головку лучевой кости. Рассекают суставную сумку, для расширения доступа к этому разрезу добавляют небольшой поперечный разрез,
направленный к тыльной поверхности сустава. Этим разрезом создается хороший доступ к плечелучевому сочленению и переднему отделу суставной сумки.
Резекция локтевого сустава Показание. Гнойный остеоартрит.
Резекция локтевого сустава может быть частичной и полной. Наиболее приемлемые способы резекции локтевого сустава — методы Лангенбека и полная резекция через доступ Олье.
Способ Лангенбека.
Для обеспечения достаточного обзора операционного поля больную руку сгибают в локтевом суставе под углом 170° и располагают её таким образом, чтобы кисть находилась на здоровой руке, а локтевой сустав — на груди больного.
Продольный разрез начинают на 5—6 см выше верхушки локтевого отростка, ведут вниз ближе к его медиальному краю и далее по срединному краю локтевой кости.
Длина разреза 9—10 см.
Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции, затем трёхглавую мышцу и надкостницу плечевой кости и локтевого отростка .
При постепенном отделении мягких тканей, суставной сумки и пересечении у головки лучевой кости кольцевой связки (lig. annulare radii) происходит обнажение задней и боковой поверхностей сустава.
1194
Форсированным сгибанием предплечья в локтевом суставе вывихивают дистальный конец плечевой кости в рану.
Пилой Джильи перепиливают эпифиз плечевой кости на уровне надмыщелков.
Выводят в рану суставные концы локтевой и лучевой костей и перепиливают по линии, проходящей ниже головки лучевой кости. Резекцию костей необходимо производить в пределах здоровых тканей, но при этом следует по возможности щадить эпифизарные хрящи.
После резекции суставных концов костей удаляют поражённую суставную сумку (иссекают её ножницами или скальпелем). Удаляют заворот суставной сумки между лучевой и локтевой костями. Следует щадить места прикрепления плечевой мышцы к венечному отростку локтевой кости и двуглавой мышцы к бугристости лучевой кости.
При гнойном артрите резекцию сустава заканчивают дренированием сустава.
Очень важно добиться анкилоза сустава в функционально выгодном положении.
Для этого конечность сгибают под углом 90—100°, сближают резецированные концы костей и накладывают гипсовую повязку на 8-10 нед.
Техника полной резекции.
Чаще применяют доступ Олье .
После рассечения тканей в первую очередь необходимо выделить локтевой нерв. Широко вскрывают сустав и резецируют все поражённые участки костей.
Объём удаляемых тканей зависит от распространённости процесса.
Оптимальные границы резекции костей (чтобы не образовался
«разболтанный» сустав): для плечевой кости — горизонтальная плоскость,
проходящая над её блоком, для локтевой кости — плоскость, проходящая через основание венечного отростка, для лучевой кости — её шейка.
Операцию заканчивают послойным ушиванием раны до дренажей.
Иммобилизацию конечности осуществляют глубокой гипсовой лонгетой.
Обнажение и перевязка плечевой артерии
(a. brachialis) в локтевой ямке
1195
Разрез для обнажения плечевой артерии в локтевой ямке проводят в средней трети проекционной линии, проведённой от точки, расположенной на 2 см выше внутреннего надмыщелка плечевой кости, через середину локтевого сгиба к наружному краю предплечья .
Перевязка плечевой артерии в локтевой ямке редко приводит к расстройствам кровообращения предплечья, так как здесь хорошо развиты анастомозы между ветвями плечевой артерии и возвратными сосудами лучевой и локтевой артерий,
образующие вокруг локтевого сустава rete cubiti.
ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПРЕДПЛЕЧЬЯ,
REGIO ANTEBRACHII ANTERIOR
Границы.
Верхняя — горизонтальная линия, проведенная на 4 см дистальнее уровня локтевого сгиба,
Нижняя — поперечная линия, проведенная на 2 см проксимальнее верхушки шиловидного отростка лучевой кости.
Вертикальные линии, соединяющие надмыщелки плеча с шиловидными отростками, разделяют предплечье на переднюю и заднюю области.
Кожа тонкая, часто через нее просвечивают у латерального края v. cephalica и
у медиального — v. basilica. Лучше они видны при наложении жгута на плечо .
Подкожная жировая клетчатка развита индивидуально. Она рыхлая, слоистая.
Поверхностная фасция развита слабо. При травмах кожный лоскут вместе с подкожной клетчаткой легко и на значительном протяжении может отслаиваться от собственной фасции, как при скальпированных ранах на своде черепа. В подкожной клетчатке у внутреннего края m. brachioradialis располагается v. cephalica в
сопровождении ветвей n. cutaneus antebrachii lateralis, а у медиального края области
— v. basilica с ветвями n. cutaneus antebrachii medialis.