1181
разрезом верхние точки передненаружного полукруглого разреза. Последующие этапы заключаются в рассечении мягких тканей до кости, разрезе надкостницы,
отслаивании её, распиле кости. Вслед за этим производят туалет раны, накладывают швы и вводят дренаж.
Обнажение и перевязка плечевой артерии (a. brachialis) на плече
Проекционная линия для обнажения плечевой артерии на протяжении плеча проходит от вершины подмышечной впадины по sulcus bicipitalis medialis до середины расстояния между сухожилием двуглавой мышцы плеча и внутренним надмышелком плечевой кости .
Перевязку a. brachialis необходимо проводить ниже уровня отхождения от неё a. profunda brachi. Коллатеральное кровообращение развивается между ветвями a. profunda brachii и a. collateralis ulnaris superior с возвратными ветвями лучевой и локтевой артерий (a. reccurens radialis и ulnaris).
ОПЕРАЦИИ НА НЕРВАХ
ОБНАЖЕНИЕ СРЕДИННОГО НЕРВА (N. MEDIANUS)
На плече нерв выделяют из разреза над выпуклостью брюшка двуглавой мышцы плеча кпереди от проекции нерва .
В области локтевой ямки и верхней трети предплечья разрез проходит по медиальному краю круглого пронатора (m. pronator teres). Края раны разводят и входят в промежуток между лучевым сгибателем кисти (m. flexor carpi radialis) и
круглым пронатором (m. pronator teres). В верхней трети предплечья n. medianus
находят между головками m. pronator teres .
В средней трети предплечья разрез кожи проводят по срединной линии предплечья, что соответствует с латеральной стороны сухожилиям лучевого
1182
сгибателя кисти (m. flexor carpi radialis) и длинной ладонной мышце (m. palmaris longus), а с медиальной — поверхностному сгибателю кисти (m. flexor digitorum superficialis).
Внижней трети предплечья разрез делают рядом с лучевым сгибателем запястья кнутри от проекции нерва .
Вобласти лучезапястного сустава и кисти разрез проводят на 1 см кнутри от сухожилия лучевого сгибателя запястья.
Удерживатель сгибателей рассекают.
При необходимости разрез продолжают по одной из кожных складок ладони.
ОБНАЖЕНИЕ ЛОКТЕВОГО НЕРВА (N. ULNARIS)
Вверхней трети плеча линия разреза такая же, как при доступе к срединному нерву . Локтевой нерв лежит кнутри от плечевой артерии.
Всредней и нижней трети плеча разрез производят кзади от проекции локтевого нерва, проходящей от верхней трети медиальной борозды двуглавой мышцы (sulcus bicipitalis medialis) к медиальному надмыщелку плечевой кости. Нерв выделяют после отведения трёхглавой мышцы плеча.
Вобласти локтевого сустава разрез ведут в промежутке между медиальным надмыщелком плечевой кости и локтевым отростком локтевой кости .
На предплечье разрез проводят по линии, соединяющей медиальный надмыщелок плечевой кости с гороховидной костью .
В области лучезапястного сустава и кисти разрез начинают у гороховидной кости и продолжают по наружному краю кисти .
Локтевой нерв выделяют под удерживателем сгибателей. В этом месте нерв делится на глубокую и поверхностную ветви.
ОБНАЖЕНИЕ ЛУЧЕВОГО НЕРВА (N. RADIALIS)
1183
Доступ по Сазон-Ярошевичув верхней трети плеча: разрез проходит по краю широчайшей мьпшгы спины (m. latissimus dorsi), далее косо вниз и кзади от медиальной борозды двуглавой мышцы (sulcus bicipitalis medialis) .
В нижней трети плеча нерв выделяют из разреза над серединой плечелучевой мьпщы (m. brachioradialis) . Для осуществления доступа в области локтевой ямки предыдущий разрез удлиняют на 6—7 см в дистальном направлении. При помощи данного разреза можно подойти к месту деления нерва на поверхностпую и глубокую ветви. Для обнажения поверхностной ветви разрез продлевают до шиловидного отростка лучевой кости.n
ПЕРЕДНЯЯ ЛОКТЕВАЯ ОБЛАСТЬ,
REGIO CUBITI ANTERIOR
Границы.
Горизонтальные линии, проведенные на 4 см выше и ниже линии,
соединяющей надмыщелки плеча (линии локтевого сгиба), отделяют переднюю локтевую область от передней области плеча вверху и от передней области предплечья внизу.
Двумя вертикальными линиями, проведенными через оба надмыщелка,
передняя локтевая область отделяется от задней локтевой области.
Линия локтевого сгиба (поперечная кожная складка) делит область на две части — верхнюю и нижнюю.
Три возвышения — латеральное (за счет m. brachioradialis), среднее (m. biceps brachii) и медиальное (за счет мышц-сгибателей , начинающихся от медиального надмыщелка) — ограничивают углубление, называемое локтевой ямкой, fossa cubiti.
Между ними видны передние латеральная и медиальная локтевые борозды, sulci cubitales anteriores lateralis et medialis, являющиеся продолжением соответствующих борозд плеча. У нижней границы fossa cubiti продолжается в лучевую борозду, sulcus radialis.
N.radialis проецируется в верхней половине области вдоль медиального края m. brachioradialis.
1184
Кожа тонкая, через нее часто просвечивают подкожные вены, которые становятся напряженными при наложении жгута на плечо. Следует иметь в виду подвижность кожи при выполнении внутривенных инъекций (хорошо фиксировать кожу пальцем).
Подкожная жировая клетчатка развита индивидуально, от очень тонкого слоя до толщины в несколько сантиметров. Она рыхлая, слоистая. Это объясняет то, что гематомы, в частности после внутривенных инъекции, распространяются в ширину,
иногда принимая вид обширных синяков в локтевой ямке. В глубоком слое подкожной клетчатки располагаются поверхностные вены и нервы .
С медиальной стороны это v. basilica, рядом с которой располагаются ветви n. cutaneous antebrachii medialis. На уровне медиального надмыщелка кнутри от v. basilica находятся поверхностные локтевые лимфатические узлы, nodi lymphoidei cubitales superficiales. С латеральной стороны располагается v. cephalica. Эти вены соединяет идущая косо срединная локтевая вена, v. mediana cubiti.
Анастомоз при этом имеет форму буквы И или N. Иногда вместо v. mediana cubiti здесь проходят v. mediana cephalica и v. mediana basilica, образующиеся из v. mediana antebrachii. Анастомоз в этом случае имеет форму буквы М. В любом случае поверхностные вены связаны ветвью, прободающей собственную фасцию, с
глубокими венами.
Внутривенные инъекции производят в v. mediana cubiti или v. mediana cephalica и v. mediana basilica no двум причинам.
Первая — анастомоз с глубокой веной, в результате чего эти вены фиксируются к собственной фасции и становятся малоподвижными.
Вторая — рядом с этими поверхностными венами нет подкожных нервов в отличие от v. cephalica и v. basilica. На уровне локтевого сгиба из-под собственной фасции в подкожную клетчатку выходят ветви n. cutaneus antebrachii lateralis
(продолжение n. musculocutaneus), которые идут в дистальном направлении рядом с v. cephalica.
Собственная фасция над медиальной группой мышц имеет вид апоневроза, так как здесь фасция укреплена отходящими поверхностно от сухожилия двуглавой
1185
мышцы волокнами сухожильного растяжения (aponeurosis bicipitalis, или апоневроз двуглавой мышцы плеча Пирогова [Pirogoff]). У медиального края локтевой области фасция срастается с локтевой костью.
От собственной фасции по линии борозд отходят вглубь медиальная и латеральная межмышечные перегородки.
Медиальная прикрепляется к плечевой кости и медиальному надмыщелку,
латеральная — к капсуле локтевого сустава и фасции m. supinator.
У нижней границы области эти перегородки соединяются, образуя переднюю лучевую межмышечную перегородку предплечья.
Собственная фасция и перегородки образуют три фасциальных ложа:
медиальное, среднее и латеральное.
В медиальном ложе располагаются мышцы, начинающиеся от медиального надмыщелка: в первом слое наиболее медиально (ближе к локтевому краю области)
располагается локтевой сгибатель запястья, m. flexor carpi ulnaris, латеральнее от нее
— длинная ладонная мышца, m. palmaris longus, затем лучевой сгибатель запястья, m. flexor carpi radialis, и наиболее латерально, ближе к центру области, — круглый пронатор, m. pronator teres, прикрепляющийся к лучевой кости.
Глубже лежит поверхностный сгибатель пальцев, m. flexor digitorum superficialis. Надо заметить, что в локтевой области разделить эти мышцы бывает трудно; проследить их ход можно уже дистальнее, в передней области предплечья.
В среднем ложе поверхностно располагается m. biceps brachii,
прикрепляющаяся к лучевой кости, и глубже — m. brachialis, прикрепляющаяся к локтевой кости. Плечевая мышца прикрывает самый глубокий слой области — локтевой сустав с его капсулой.
В латеральном ложе располагается плечелучевая мышца, m.brachioradialis, а
под ней супинатор, m. supinator.
A. brachialis с сопровождающими венами располагается у внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы в расщеплении медиальной перегородки на m. brachialis, a n. medianus лежит на 0,5—1,0 см медиальнее . Под aponeurosis m.