1186
bicipitis brachii на 1—2 см ниже линии, соединяющей надмыщелки плечевой кости,
плечевая артерия делится на a. radialis и a. ulnaris.
A. brachialis проецируется у медиального края m. biceps brachii, a n. medianus
на 0,5—1,0 см медиальнее артерии.
На уровне медиального надмыщелка у внутреннего края m. biceps brachii
прощупывается пульс на a. brachialis. Это место служит также и для аускультации ее тонов при измерении артериального давления.
Место деления плечевой артерии на лучевую, a. radialis, и локтевую, a. ulnaris,
артерии проецируется на 1—2 см ниже локтевого сгиба.
A. radialis, пересекая сухожилие двуглавой мышцы плеча спереди,
направляется латерально в щель между m. pronator teres и m. brachioradialis.
A. ulnaris уходит под m. pronator teres, а затем располагается между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев.
N.medianus сначала на небольшом протяжении прилежит к локтевой артерии,
азатем переходит на предплечье, проходя между двумя головками m. pronator teres.
В пределах локтевой ямки от лучевой артерии отходит возвратная лучевая
артерия, a. recurrens radialis, а от локтевой артерии —общая межкостная артерия, a. interossea communis, а затем возвратная локтевая артерия, a. recurrens ulnaris.
Последняя делится на две ветви: переднюю и заднюю; r. anterior в щели между медиальной и средней группами мышц анастомозирует с a. collateralis ulnaris inferior, а r. posterior в задней медиальной локтевой борозде — с a. collateralis ulnaris superior. Возвратные и коллатеральные артерии, анастомозируя между собой,
образуют в передней и задней локтевых областях артериальные сети, rete articulare cubiti , обеспечивающие кровоснабжение локтевого сустава. Эти же анастомозы являются коллатеральными путями кровоснабжения конечности при различных уровнях повреждения и перевязки плечевой артерии.
A. interossea communis на границе с передней областью предплечья делится на переднюю и заднюю межкостные артерии.
У места бифуркации a. brachialis находятся nodi lymphoidei cubitales,
принимающие глубокие лимфатические сосуды дистального отдела конечности.
1187
N. cutaneus antebrachii lateralis выходит из щели между m. biceps brachii и m. brachialis у латерального края конечного отдела двуглавой мышцы и вскоре прободает собственную фасцию, выходя в подкожную жировую клетчатку, где располагается рядом с v. cephalica.
N. radialis и a. collateralis radialis в расщеплении латеральной межмышечной перегородки в верхней половине области лежат глубоко между m. brachioradialis и m. brachialis, а на уровне латерального надмыщелка непосредственно на капсуле сустава. Здесь лучевой нерв делится на две ветви: поверхностную и глубокую. R. superficialis n. radialis продолжает ход нерва и переходит в межмышечную щель,
образованную m. brachioradialis и m. pronator teres.
R. profundus n. radialis направляется латерально и уходит в canalis supinatorius
между поверхностной и глубокой частями m. supinator, огибая вместе с мышцей шейку лучевой кости. Из канала глубокая ветвь выходит между мышцами задней области предплечья, которые иннервирует.
При переломах шейки лучевой кости может пострадать и глубокая ветвь лучевого нерва. При этом выпадает функция мышцразгибателей, но сохраняется кожная чувствительность в зонах, иннервируемых поверхностной ветвью. Более проксимальное повреждение лучевого нерва — до места деления на ветви — ведет какк параличу мышц, так и к выпадению кожной чувствительности.
ЗАДНЯЯ ЛОКТЕВАЯ ОБЛАСТЬ,
REGIO CUBITI POSTERIOR
Границы Круговые линии, проведенные на 4 см выше и ниже межнадмыщелковой
линии, по бокам — вертикальные линии, проведенные через надмыщелки. .
В середине sulcus cubitalis posterior lateralis пальпируется, особенно при супинации и пронации предплечья, головка лучевой кости, а несколько выше — суставная щель плечелучевого сустава.
Кожа толстая, подвижная.
1188
В подкожной жировой клетчатке, над верхушкой локтевого отростка,
находится синовиальная сумка, bursa subcutanea olecrani .Сумка может воспаляться
(бурсит) при длительном давлении на нее (у граверов, часовщиков и т. д.) и при травме. Собственная фасция плотная, укреплена пучками фиброзных волокон от сухожилия m. triceps brachii. Фасция прочно сращена с надмыщелками плеча и задним краем локтевой кости.
Под фасцией в верхней половине области медиально располагается медиальная головка трехглавой мышцы плеча, переходящей в мощное
сухожилие. С латеральной стороны это сухожилие формирует латеральная головка мышцы. Сухожилие прикрепляется к olecranon, локтевому отростку. Под сухожилием, у места его прикрепления к olecranon, располагается bursa subtendinea m. tricipitis brachii.
От латерального надмыщелка начинаются мышцы-разгибатели кисти и пальцев.
N. ulnaris в сопровождении a. collateralis ulnaris superior выходит из толщи медиальной головки трехглавой мышцы. На уровне надмыщелков он располагается под фасцией в sulcus cubitalis posterior medialis, в костно-фиброзном канале,
образованном медиальным надмыщелком, локтевым отростком и собственной фасцией. Здесь он вплотную прилегает к капсуле локтевого сустава. У нижней границы области n. ulnaris уходит под m. flexor carpi ulnaris и m. flexor digitorum superficialis, направляясь в переднее ложе предплечья.
N. ulnaris проецируется по sulcus cubitalis posterior medialis.
Находясь поверхностно и рядом с костными образованиями, локтевой нерв часто травмируется, что может проявиться хорошо всем известной кратковременной жгучей болью, а в более тяжелых случаях — выпадением его функции.
ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ, ARTICULATIO CUBITI
Articulatio cubiti образован плечевой, локтевой и лучевой костями,
составляющими сложный сустав, имеющий общую капсулу. Блок нижнего эпифиза
1189
плечевой кости сочленен с полулунной вырезкой локтевой кости, образуя блоковидный плечелоктевой сустав, articulation humeroulnaris .
Головка мыщелка плечевой кости, capitulum humeri, сочленяется с ямкой на головке лучевой кости, образуя шаровидный плечелучевой сустав, articulatio humeroradialis.
Incisura radialis локтевой кости сочленяется с боковой поверхностью головки лучевой кости, образуя цилиндрический проксимальный лучелоктевой сустав, articulation radioulnaris proximalis.
Проекция суставной щели соответствует поперечной линии ,проходящей на 1
см ниже латерального и на 2 см ниже медиального надмыщелка.
Форма суставов допускает движения по двум осям: сгибание и разгибание, а
также вращение (пронацию-супинацию).
Фиброзные волокна капсулы локтевого сустава прикрепляются к надкостнице плеча спереди над лучевой и венечной ямками, сзади — над локтевой ямкой, а в боковых отделах — к основанию обоих надмыщелков.
Оба надмыщелка плечевой кости остаются вне полости сустава.
На лучевой и локтевой костях капсула прикрепляется по краям суставных хрящей, а также к шейке лучевой кости.
Синовиальная оболочка спереди, у венечной ямки плечевой кости, и сзади, у
ямки локтевого отростка, fossa olecrani, не доходит до места прикрепления фиброзной капсулы и заворачивается на кость.
Промежутки между фиброзной и синовиальной оболочкой в этих местах заняты рыхлой жировой клетчаткой. По лучевой и локтевой стороне передний и задний отделы полости сустава связаны лишь узкими щелями, которые при воспалении синовиальной оболочки сустава могут совсем закрытьсяи полностью изолировать передний отдел полости сустава от заднего. У места прикрепления фиброзной капсулы к шейке лучевой кости синовиальная оболочка образует направленный книзу заворот, называемый мешкообразным заворотом, recessus sacciformis. Фиброзная капсула здесь истончена, поэтому этот участок называют
1190
«слабым местом» капсулы локтевого сустава. При воспалении сустава в нем происходит скопление гнойного выпота, а при его разрыве гнойный процесс может распространяться в глубокую клетчатку предплечья.
Снаружи капсула укреплена локтевой и лучевой коллатеральными связками, ligg. collateralia ulnare et radiale, а также кольцевой связкой лучевой кости, lig. anulare radii.
Спереди сумку сустава почти полностью прикрывает m. brachialis, за исключением латерального участка.
Здесь у латерального края m. brachialis непосредственно на капсуле находится n. radialis.
Наружный отдел капсулы прикрыт m. supinator .
Сзади в верхнем отделе сустав прикрыт сухожилием m. triceps brachii, а в нижнелатеральном — m. anconeus.
С медиальной стороны капсула не защищена мышцами и прикрыта только собственной фасцией. Здесь в задней медиальной борозде к сумке сустава прилежит n. ulnaris.
Задневерхний отдел капсулы по бокам от olecranon, где капсула не укреплена никакими мышцами, является вторым «слабым местом».
Непосредственно под дистальным концом сухожилия m. triceps brachii
находится просторный участок суставной полости, соответствующий fossa olecrani humeri. Этот отдел полости сустава над верхушкой локтевого отростка является самым удобным местом для пункции.
Синовиальные сумки задней области локтя с полостью суставане сообщаются.
Кровоснабжение сустава осуществляется через rete articulare cubiti,образованную ветвями a. brachialis, a. radialis и a. ulnaris.
Венозный отток идет по одноименным венам.
Иннервация осуществляется ветвями nn. radialis, medianus и n.ulnaris.
Отток лимфы происходит по глубоким лимфатическим сосудам в локтевые и подмышечные лимфатические узлы.