1176
Проекция a. brachialis и n. medianus проводится от точки на границе передней и средней трети линии, определяющей верхнюю границу области, до середины локтевого сгиба или, точнее, на 1 см медиальнее сухожилия двуглавой мышцы плеча.
Если sulcus bicipitalis medialis хорошо выражена, то проекционная линия плечевого сосудисто-нервного пучка с ней совпадает. По этой же линии проецируется v. basilica.
ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПЛЕЧА,
REGIO BRACHII POSTERIOR
Границы.
Верхняя граница проходит косо по заднему краю дельтовидной мышцы до широчайшей мышцы спины.
Нижняя граница расположена на 4 см выше надмыщелков плечевой кости.
Боковыми границами являются вертикальные линии, идущие вверх от надмыщелков.
Кожа толще, чем на передней области плеча, малоподвижна.
Подкожная жировая клетчатка часто развита значительно. Через подкожную клетчатку к коже области проходят кожные нервы: n.cutaneus brachii lateralis superior
(от n. axillaris), n. cutaneus brachii lateralis inferior и задний кожный нерв плеча, n. cutaneus brachii posterior (от n. radialis), иннервирующие заднелатеральную поверхность плеча.
Собственная фасция покрывает m. triceps brachii.
Вместе с медиальной и латеральной межмышечными перегородками собственная фасция образует заднее фасциальное ложе плеча, compartimentum brachii posterior.
На границе задней области плеча и задней локтевой области через собственную фасцию выходит задний кожный нерв предплечья, n. cutaneus
1177
antebrachii posterior (от n. radialis). Обилие кожных нервов в этой области объясняет частую болезненность внутримышечных инъекций в трехглавую мышцу плеча.
Содержимым заднего фасциального ложа являются m. triceps brachii и лучевой нерв с сопровождающей его глубокой артерией плеча. В нижней трети плеча в заднем ложе проходят n. ulnaris и a. collateralis ulnaris superior.
Сразу под собственной фасцией определяются с медиальной стороны длинная головка m. triceps brachii, а с латеральной — латеральная. Медиальная головка располагается глубже.
Лучевой нерв приходит на заднюю поверхность плеча из переднего фасциального ложа через промежуток между длинной и латеральной головками трехглавой мышцы. Далее он располагается в плечемышечном канале, canalis humeromuscularis, спиралевидно огибающем плечевую кость в ее средней трети.
Одна стенка канала образована костью, другая — латеральной головкой трехглавой мышцы .
В средней трети плеча в canalis humeromuscularis лучевой нерв прилежит непосредственно к кости, чем объясняется возникновение парезов или параличей после наложения кровоостанавливающего жгута на середину плеча на длительное время или в случаях его повреждения при переломах диафиза плечевой кости.
Проекция n. radialis соответствует спиральной линии, проведенной от нижнего края m. latissimus dorsi до точки, расположенной на границе средней и нижней трети латеральной границы области.
N. radialis проецируется на кожу передней поверхности в нижней трети плеча по ходу латеральной борозды или латеральной боковой границы передней области плеча.)
Вместе с нервом идет глубокая артерия плеча, a. profunda brachii, которая вскоре после начала отдает важную для коллатерального кровообращения между областями надплечья и плеча ramus deltoideus, анастомозирующую с дельтовидной ветвью грудоакромиальной артерии и с артериями, огибающими плечевую кость. В
средней трети плеча a. profunda brachii делится на две конечные ветви: a. collateralis radialis и a. collateralis media.
1179
Техника ампутации плеча имеет особенности в зависимости от уровня её выполнения.
АМПУТАЦИЯ ПЛЕЧА В НИЖНЕЙ ТРЕТИ
Техника.
Средним ампутационным ножом проводят круговой разрез кожи до собственной фасции.
Спереди (на сгибательной поверхности) из-за большой сократимости кожи разрез делают на 2 см дистальнее , чем сзади (сократимость кожи на передневнутренней поверхности составляет 3 см, на задней и наружной — 1 см).
Затем по краю сократившейся кожи разрезают мышцы.
Оттянув кожу и мышцы кверху, второй раз разрезают мышцы до кости.
Важно не забыть рассечь находящийся близко от кости (на задненаружной поверхности) лучевой нерв.
На 0,2 см выше уровня предполагаемого распила рассекают надкостницу и отслаивают ее книзу.
Распиливают кость.
Перевязывают плечевую артерию, глубокую артерию плеча, верхнюю локтевую коллатеральную артерию и высоко отсекают срединный, локтевой и лучевой нервы, а также латеральный и медиальный кожные нервы предплечья.
Сняв жгут, накладывают лигатуры на мелкие сосуды.
Сшивают собственную фасцию.
Накладывают кожные швы с дренажем на 2 сут.
АМПУТАЦИЯ ПЛЕЧА В СРЕДНЕЙ ТРЕТИ Ампутацию плеча в средней трети выполняют двухлоскутным кожно-
фасциальным способом .
Техника.
1180
Рассекают кожу и собственную фасцию в виде двух (переднего длинного и заднего короткого) лоскутов, отсепаровывают их кверху.
На уровне основания отсепарованных лоскутов пересекают мышцы; при этом двуглавую мышцу плеча (m. biceps brachi) пересекают дистальнее остальных.
Несколько прокси-мальнее места предполагаемого распила кости рассекают надкостницу и немного сдвигают её вниз, затем перепиливают кость.
В культе перевязывают плечевую артерию, глубокую артерию плеча,
верхнюю локтевую коллатеральную артерию, пересекают срединный, локтевой,
лучевой, кожно-мышечный и медиальный кожный нервы предплечья.
Края пересечённой фасции соединяют узловыми швами и накладывают швы на кожу.
АМПУТАЦИЯ ПЛЕЧА В ВЕРХНЕЙ ТРЕТИ Ампутацию в верхней трети производят по однолоскутному способу
Фарабефа с выкраиванием большого передненаружного лоскута, в состав которого входит дельтовидная мышца .
Техника.
Разрез производят по дельтовидно-грудной борозде до нижнего края большой грудной мышцы, которую отсекают у места прикрепления.
Вскрыв влагалище клювовидно-плечевой мышцы, оттягивают эту мышцу в сторону.
В этот момент можно перевязать плечевую артерию и вены.
Затем производят полукруглый разрез вдоль переднего, нижнего и заднего краев дельтовидной мышцы.
Отделив мышцу от кости, откидывают весь кожно-мышечный лоскут кверху.
При этом надо сохранить в целости подмышечный нерв, иннервирующий дельтовидную мышцу.
Разрезав полностью или частично сухожилия широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы по внутреннезадней поверхности, соединяют поперечным