1166
дельтовидную мышцу разделяют тупо по ходу волокон. Раздвинув крючками мышцу, пальпаторно определяют большой (с латеральной стороны) и малый (с
внутренней стороны) бугорки. Определяют сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, расположенное в медиальной борозде двуглавой мышцы плеча, проводят желобоватый зонд в сухожильное влагалище и рассекают последнее вплоть до суставной впадины лопатки. Определяют напряжённую капсулу сустава,
пунктируют её, затем рассекают и удаляют гной. Полость сустава дренируют, рану сшивают до дренажной трубки. Конечность укладывают на отводящую шину или фиксируют гипсовой повязкой.
При наличии гноя в заднем отделе сустава делают контрапертуру.
После передней артротомии в полость сустава вводят длинный зажим
(например, зажим Бильрота) по направлению к задней поверхности сустава и выдвигают им задний отдел суставной сумки с мягкими тканями.
Выпячивают зажимом кожу, по заднему краю дельтовидной мышцы над зажимом рассекают мягкие ткани и выводят конец зажима наружу.
Браншами захватывают силиконовую трубку с боковыми отверстиями и обратным движением вводят её в сустав.
На кожную рану по задней поверхности сустава накладывают шов и фиксируют трубку.
Передний конец дренажной трубки выводят через небольшой разрез на передней поверхности сустава рядом с основным разрезом. Рану ушивают до дренажей.
При рассечении тканей по выдвинутому концу корнцанга опасность повреждения подмышечного нерва значительно снижается, поскольку эластичный нерв соскальзывает с корнцанга. На рану накладывают глухие швы до дренажей.
РЕЗЕКЦИИ СУСТАВОВ Резекция сустава — операция, осуществляемая в качестве как
самостоятельного (например, при ранениях, гнойных поражениях и туберкулёзе),
так и предварительного (например, при артродезе, артропластике и эндопро-
1167
тезировании) вмешательства. Во многих случаях целью резекции сустава бывает создание в нём неподвижности (анкилоза).
Резекция сустава предусматривает частичное или полное удаление суставных концов костей вместе с хрящами и синовиальной оболочкой. Резекция сустава имеет различные диапазоны: возможно удаление хрящевых поверхностей эпифизов
(экономная резекция), полное иссечение эпиметафизов обеих костей или удаление всего сустава вместе с капсулой — так называемая внекапсулярная резекция
(операция Волковича—Корнева).
Этапы резекции суставов
1.Артротомия для создания широкого доступа к суставным концам костей
изаворотам суставной сумки.
2.Удаление патологически изменённого участка.
3.Принятие мер к восстановлению подвижности нового сустава.
Резекция плечевого сустава К резекции плечевого сустава прибегают крайне редко.
Показания. Гнойный артрит с остеомиелитом, огнестрельное ранение с разрушением головки и т.п.
Техника.
Для артротомии плечевого сустава используют переднемедиальный доступ по Олье—Гютеру.
Разрез начинают от клювовидного отростка на 2—3 см кнутри от акромиального отростка ключицы и ведут по внутреннему краю дельтовидной мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, разъединяют волокна дельтовидной мышцы и оттягивают её кнаружи, а большую грудную мышцу и латеральную подкожную вену руки (v.cephalica)— кнутри.
1168
Обнажают клювовидный отросток и мышцы, идущие к нему, рассекают дугообразно верхний отдел капсулы и вскрывают сустав .
Вскрыв сустав, удаляют гной и секвестры.
Головку резецируют по возможности экономно в пределах анатомической шейки, отпиливая её пилой Джильи. Долотом и острой ложкой удаляют патологически изменённые участки.
Вправляют оставшуюся часть плечевой кости, приближают шейку плеча к суставной впадине для образования анкилоза.
Рану ушивают до места выхода дренажа.
Накладывают отводящую торакобрахиальную гипсовую повязку при отведении плеча на 60° и отклонении вперёд на 30°.
АРТРОДЕЗ
Артродез — хирургическое вмешательство, направленное на создание анкилоза, т. е. неподвижности сустава.
Различают внутрисуставной и внесуставной артродез.
При внутрисуставном артродезе удаляют хрящевые поверхности костей,
образующих сустав, с последующей иммобилизацией гитсовой повязкой в наиболее удобном для функции положении. В некоторых случаях внутрисуставной артродез дополняют фиксацией костей с помощью металлического или костного шрифта,
особенно при операциях на плечевом и тазобедренном суставах.
Внесуставной артродез заключается в создании неподвижного сустава без вскрытия последнего, путем параартикулярного введения костного трансплантата.
Этот метод чаще всего применяют на тазобедренном суставе.
Показания. Артродез показан при болтающихся суставах, деформирующем артрозе; иногда применяется при туберкулезных артритах с целью быстрейшей инактивации процесса.
1169
АРТРОДЕЗ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА ПО ГОХТУ Техника операции.
Доступ к плечевому суставу осуществляется передне-медиальным разрезом,
как для резекции сустава .
Капсулу сустава рассекают и головку плеча вывихивают.
Долотом и острой ложкой тщательно освобождают от хряща головку плеча,
суставную впадину, верхнюю и нижнюю поверхности акромиального отростка и делают на них насечки для лучшего сращения.
Большой бугорок надсекают долотом так, чтобы он остался связанным надкостницей с шейкой плечевой кости.
При отведении руки головку плеча погружают в суставную впадину и в это время акромиальный отросток вклинивают в расщеп, образовавшийся между большим бугорком и шейкой плеча.
Акромиальный отросток и большой бугорок скрепляют между собой крепкими шелковыми швами, затем послойно зашивают капсулу сустава, мышцы,
фасцию и кожу.
Иногда головку плечевой кости фиксируют к лопатке костным штифтом.
Руку устанавливают в положение отведения на 70—80° с отклонением вперед на 30° и фиксируют отводящей гипсовой повязкой на 3 месяца. Движения осуществляются за счет подвижности лопатки.
ФЛЕГМОНЫ ПОДДЕЛЬТОВИДНОГО КЛЕТЧАТОЧНОГО ПРОСТРАНСТВА
Флегмоны поддельтовидного клетчаточного пространства вскрывают двумя вертикальными разрезами по переднему и заднему краям дельтовидной мышцы (m. deltoideus).
1170
Следует помнить, что разрезы по заднему краю дельтовидной мышцы сопряжены с опасностью повреждения подмышечного нерва (n. axillaris).
ПРОЕКЦИОННЫЕ ЛИНИИ И ПЕРЕВЯЗКА КРУПНЫХ СОСУДОВ
Обнажение подмышечной артерии и ветвей плечевого сплетения.
Проекционная линия разреза предложена Н. И. Пироговым и проходит по переднему краю волосяного покрова подмышечной ямки. Известны также проекционные линии Лисфранка (на границе передней и средней третей ширины подмышечной ямки) и Лангенбека. Последняя является продолжением sulcus bicipitalis medialis в подмышечную ямку.
Оперативный доступ Пирогова.
Больной лежит на спине.
Под пояс верхней конечности подкладывают валик, конечность отводят под прямым углом.
Разрез проводят по выпуклости клювовидно-плечевой мышцы, т. е. кпереди от проекции подмышечной артерии на 1 см (окольный путь во избежание ранения медиально лежащей подмышечной вены).
Длина разреза составляет 6—8 см.
Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию.
Разрезают собственную фасцию, образующую влагалище для клювовидно-
плечевой мышцы и короткой головки двуглавой мышцы плеча.
Мышцы отводят кпереди. По зонду рассекают тонкую заднюю стенку влагалища этих мышц .