1141
средней третью дельтовидногрудной борозды .Первым ребром сосудисто-нервный пучок делится на подключичный (выше первого ребра) и подмышечный (ниже первого ребра).
У медиального края подмышечной вены располагается апикальная группа лимфатических узлов подмышечной ямки.
Позади этой клетчатки располагается собственная грудная фасция, fascia thoracica, покрывающая переднюю зубчатую мышцу и межреберья .
Пункционная катетеризация подключичной вены
Существует два оперативных доступа пункционной катетеризации v. subclavia.
Точка Аубаниака — подключичный доступ.
Положение больного лёжа на спине, головной конец стола опущен, под спину больного подложен валик, голова больного повёрнута в сторону, противоположную месту пункции. Рука больного на стороне пункции приведена к туловищу, резко супинирована, ассистент тянет её в каудальном направлении. Возможно положение больного по Тренделенбургу . Медицинская сестра обрабатывает 5% раствором йода переднюю и боковую поверхности шеи, надплечье, подмышечную впадину,
переднебоковую поверхность грудной клетки на стороне операции до уровня соска молочной железы. Затем йод смывают спиртом. Врач располагается у головного конца стола.
Техника
• Шприцем с тонкой иглой внутрикожно вводят 0,5% раствор новокаина для создания «лимонной корочки» в точке, расположенной на 1 см ниже ключицы на линии, разделяющей среднюю и внутреннюю треть ключицы. Иглу продвигают медиально по направлению к верхнему краю грудино-ключичного сочленения,
непрерывно предпосылая раствор новокаина. Иглу проводят под ключицу и вводят туда остаток новокаина. Иглу извлекают.
1142
•Толстой острой иглой (например, иглой Дюфо), ограничивая указательным пальцем глубину её введения, на глубину 1—1,5 см прокалывают кожу в месте расположения «лимонной корочки». Иглу извлекают.
•В шприц вместимостью 20 мл до половины набирают 0,9% раствор хлорида натрия, надевают не очень острую (чтобы избежать пункции артерии) иглу длиной 7—10 см с тупо скошенным концом. Направление скоса должно быть отмечено на канюле. При введении иглы её скос должен быть ориентирован в каудально-медиальном направлении. Иглу вводят в прокол, предварительно выполненный острой иглой, при этом глубина возможного введения иглы должна быть ограничена указательным пальцем (не более 2 см). Иглу продвигают медиально по направлению к верхнему краю грудино-ключичного сочленения,
периодически потягивая поршень назад, проверяя поступление крови в шприц. При неудаче иглу продвигают назад, не извлекая её полностью, и повторяют попытку,
изменив на несколько градусов направление продвижения. Как только в шприце появляется кровь, часть её вводят обратно в вену и вновь насасывают в шприц,
стремясь получить достоверный обратный ток крови. В случае получения положительного результата просят больного задержать дыхание и снимают шприц с иглы, пальцем зажимая её отверстие.
• В иглу ,лёгкими вворачиващими движениями ,до половины вводят проводник, его длина в два с небольшим раза превышает длину катетера. Иглу извлекают и на проводник надевают катетер.
Вновь просят больного задержать дыхание, проводник извлекают, закрывая пальцем отверстие катетера, затем на последний надевают резиновую пробку. После этого больному разрешают дышать. Если больной без сознания, все манипуляции,
связанные с разгерметизацией просвета иглы или катетера, находящегося в подключичной вене, производят во время выдоха.
• Катетер соединяют с инфузионной системой и фиксируют к коже одиночным шёлковым швом.
Накладывают асептическую повязку.
1143
После окончания каждой инфузии в катетер вводят 0,1 мл гепарина (так называемый гепариновый замок), благодаря чему можно использовать катетер в течение нескольких недель без осложнений.
Точка Иоффа — надключичный доступ.
Положение больного и врача, как при подключичном доступе.
Техника.
Врач прокалывает кожу в области угла, образованного латеральной ножкой гру-дино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы, отступив от ключицы на 0,5 см вверх.
После прокола кожи иглу направляют под углом 45° к сагиттальной и 15° к
фронтальной плоскости ключицы и прокалывают вену.
Дальнейшие действия такие же, как и при подключичном доступе.
У детей младшего возраста рекомендован подключичный доступ по Моргану—Харкинсу.
Пункцию производят и у новорождённых.
Предпочтительна левая сторона; можно выполнять пункцию и справа.
Головной конец стола опущен на 25°. Больной лежит на спине, руки вдоль туловища.
Голову больного поворачивают в сторону, противоположную месту пункции.
Под позвоночный столб подкладывают свёрнутое полотенце, чтобы увеличить пространство между ключицей и I ребром за счёт приподнимания области ключицы.
Положение оперирующего - стоя со стороны пункции.
Анатомические ориентиры — середина нижнего края ключицы, яремная вырезка (вместо этих ориентиров можно использовать треугольник, образованный грудинной и ключичной головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы).
Пункцию выполняют в асептических условиях, при необходимости применяют местную анестезию. Проводить катетеризацию следует в условиях операционной.
Новорождённого иммобилизуют и принимают меры для профилактики избыточных потерь тепла.
Место пункции — непосредственно под серединой ключицы.
1144
Острие иглы устанавливают в месте пункции на коже по направлению к голове. Затем шприц с иглой поворачивают кнаружи так, чтобы конец иглы указывал на конец пальца свободной руки, которым надавливают на яремную вену.
Иглу вводят позади ключицы параллельно фронтальной плоскости тела.
В шприце во время введения иглы создают небольшое разрежение.
После появления крови в шприце,шприц убирают.
Далее технология введения катетера как у взрослых.
После введения катетера для определения его расположения и исключения пневмоторакса выполняют рентгенографию.
Детям до 3 лет пункцию лучше делать под наркозом, а старше — под местной анестезией.
Побочные явления и возможные осложнения
• При длительном пребывании катетера в вене на нём возможно образование тромбов, которые либо сами отрываются, либо «сцеживаются» с катетера при его извлечении. Это часто вызывает микроэмболию ветвей лёгочной артерии с соответствующей клиникой.
•В месте травматизации стенки вены иглой и катетером всегда бывают явления тромбофлебита.
•Ошибочная пункция верхушки париетальной и висцеральной плевры приводит к развитию пневмоторакса.
•При ошибочной пункции и катетеризации плевральной полости инфузионные лекарственные вещества поступают в большом количестве в плевральную полость, что ухудшает состояние больного, так как инфузионная терапия не проводится, а введённый в плевральную полость раствор сдавливает лёгкое.
•Если ошибочно пунктируют подключичную артерию, образуется гематома, сдавливающая соседние органы.
•При использовании чрезмерно длинного катетера его конец может достигать лёгочной артерии или травмировать стенку сердца вплоть до её прободения, это может сопровождаться внезапно возникающими болями за
1145
грудиной, появлением экстрасистол, шума, соответствующих изменений на ЭКГ и
рентгенограмме. В качестве экстренной помощи необходимо удалить катетер.
•Во время извлечения катетера его часть может отломиться и стать
эмболом.
•При отсутствии герметичности между канюлей катетера и инфузионной системой или выпадении заглушки происходит засасывание воздуха. Чаще всего такая эмболия бывает массивной и имеет неблагоприятный исход.
Обнажение подключичной артерии и плечевого сплетения.
Ранения подключичной артерии связаны со значительной кровопотерей и образованием большой гематомы. Поэтому необходим широкий доступ, для чего производят пересечение ключицы или ее резекцию. Чаще всего применяют дугообразный разрез Джанелидзе или Т-образный Петровского .
Оперативный доступ Джанелидзе.
Больной лежит на спине. Рука отведена в сторону и оттянута кверху.
Разрез начинают па 2 см от грудино-ключичного сустава, проводят его кпереди по ключице до клювовидного отростка лопатки, затем продолжают вниз по sulcus deltoideopectoralis.
Рассекают кожу, фасцию, частично большую грудную мышцу, надкостницу,
обнажают при помощи распатора ключицу.
Последнюю перепиливают проволочной пилой.
Края ключицы разводят крючками.
Рассекают далее задний листок надкостницы и подключичную мышцу.
В глубине раны находят крупную подключичную вену, проходящую в spatium antescalenum (кпереди от передней лестничной мышцы), затем расположенную латеральнее и глубже подключичную артерию.
Еще латеральнее располагается плечевое сплетение.