1136
При значительном выпячивании межпозвоночного диска спинной мозг может быть оттеснён кзади и истончён. Пульсация отсутствует. Спинномозговая жидкость в рану не поступает.
После этого пересекают два зубца зубовидной связки с одной стороны.
Захватив один из них вблизи от спинного мозга зажимом типа «москит»,
отодвигают спинной мозг, после чего осматривают переднюю стенку дурального мешка.
При наличии грыжевого выпячивания межпозвоночного хряща передняя стенка дурального мешка отодвинута кзади .
Переднюю стенку дурального мешка разрезают соответственно выпячиванию и обнаруживают грыжевое выпячивание межпозвоночного диска. Выстоящий внутрь позвоночного канала хрящ удаляют по частям при помощи скальпеля и острой ложечки.
После удаления хряща производят тщательный гемостаз. Переднюю стенку дурального мешка обычно не зашивают.
Разрез задней стенки дурального мешка зашивают непрерывным шёлковым швом. Операционную рану зашивают послойно наглухо.
1137
КРЕДИТНЫЙ МОДУЛЬ 10 ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ,
MEMBRUM SUPERIUS
Верхняя конечность (membrum superius) состоит из фиксированного к груди надплечья (suprabrachium), или плечевого пояса (cingulum membri superioris ), и
свободной части верхней конечности (membrum superius liberum), к которой относят плечо (brachium), предплечье (antebrachium) и кисть (manus).
Надплечье имеет четыре области:подключичную (regio infraclavicularis) ,
лопаточную (region scapularis), подмышечную (region axillaris) ,дельтовидную
(region deltoidea).
В свободной части верхней конечности различают переднюю и заднюю области плеча (regg. brachii anterior et posterior) , переднюю и заднюю локтевые области (regg. cubiti anterior et posterior), переднюю и заднюю области предплечья
(regg. antebrachii anterior et posterior), переднюю и заднюю области запястья (regg. carpi anterior et posterior), область ладони (region palmae manus), область тыла кисти
(region dorsi manus), области пальцев (regg. digiti).
ПОДКЛЮЧИЧНАЯ ОБЛАСТЬ,
REGIO INFRACLAVICULAR
Подключичная область расположена на груди.
Границы.
1138
Верхняя — ключица; медиальная — наружный край грудины; нижняя — горизонтальная линия, соответствующая третьему межреберью; латеральная — передний край дельтовидной мышцы.
Ниже ключицы, между ключичной порцией большой грудной мышцы и передним краем дельтовидной мышцы, на границе между наружной и средней третью ключицы, часто выявляется подключичная ямка, fossa infraclavicularis, или ямка Моренгейма (Mohrenheim), дистально переходящая в дельтовидно-грудную борозду, sulcus deltopectoralis, доходящую по переднему краю дельтовидной мышцы до латеральной борозды плеча .
Слои Кожа тонкая, умеренно подвижная.
Подкожная жировая клетчатка без особенностей, развита индивидуально.
В ней проходят надключичные нервы из шейного сплетения.
По sulcus deltopectoralis проецируется v. cephalica.
Поверхностная фасция в верхней трети области образует футляр для platysma (подкожной мышцы шеи), начинающейся от собственной фасции груди. На уровне
II—III ребра фасция уплотняется, образуя подвешивающие связки молочной железы, или связки Купера [Cooper]. По всем границам подключичной области поверхностная фасция переходит в соседние области.
Собственная фасция области, fascia pectoralis.
Она окружает большую грудную мышцу спереди и сзади поверхностным и глубоким листками. Между ними, разделяя волокна большой грудной мышцы,
располагаются многочисленные фасциальные перемычки. В результате этого распространение гнойных процессов в мышце происходит с поверхности в глубину.
Вдоль перемычек проходят также лимфатические сосуды, что объясняет распространение метастазов при раке молочной железы на глубокую поверхность большой грудной мышцы. Поверхностный и глубокий листки fascia pectoralis вверху прикрепляются к фасции подключичной мышцы, а также к поверхностномулистку собственной фасции шеи (второй фасции по Шевкуненко). Внизу они срастаются по наружному краю большой грудной мышцы, образуя, таким образом ,замкнутый
1139
футляр для нее. Позади ключицы к I ребру прикрепляется часть пятой фасции шеи
(предпозвоночной), покрывающая переднюю лестничную мышцу.
Следующим слоем является клетчатка поверхностного субпекторального пространства, spatium subpectorale .
Еще глубже располагается ключично-грудная фасция, fascia clavipectoralis.
Вверху она начинается от ключицы и клювовидного отростка лопатки, с медиальной стороны — у начала малой грудной мышцы (III—V ребра), снизу и снаружи она прикрепляется к глубокому листку фасции m. pectoralis major у ее наружного края.
Утолщенные пучки ключично-грудной фасции в этом месте образуют связку,
прикрепляющуюся к подмышечной фасции, fascia axillaris . Эти пучки называют подвешивающей связкой, lig. suspensorium axillae, или связкой Жерди [Gerdy].
Около ключицы фасция также уплотнена. Здесь к ней прилегает подключичная вена,
которая при резком отведении руки может быть сдавлена между фасцией, ключицей и ребром с возможным острым тромбозом вены. F. clavipectoralis образует футляр для малой грудной мышцы и для подключичной мышцы, m. subclavius. Таким образом, поверхностное субпекторальное клетчаточное пространство располагается между большой и малой грудной мышцами с их фасциальными покровами.
Передняя стенка пространства — глубокий листок фасции большой грудной мышцы. Задняя — ключично-грудная фасция, покрывающая малую грудную мышцу. Вверху оно замкнуто у ключицы, где обе фасции срастаются. Медиально оно замыкается у места начала обеих мышц от ребер. Латерально и снизу пространство замкнуто сращением фасции большой грудной мышцы и ключично-
грудной фасции по наружному краю большой грудной мышцы.
Малая грудная мышца, m. pectoralis minor начинается от передних концов
III—V ребер до клювовидного отростка .
С помощью этой мышцы в подключичной области можно выдеют три треугольника: ключично-грудного, грудного и подгрудного (trigonum clavipectorale, trigonum pectorale и trigonum subpectorale). В пределах этих треугольников обычно рассматривается топография подмышечного сосудисто-нервного пучка: a., v. axillaris, plexus brachialis и его ветвей .
1140
Следующий слой называют глубоким субпекторальным пространством.
клетчатка и верхнем отделом подмышечной ямки. В нем проходит основной сосудисто-нервный пучок —подмышечные сосуды и сначала пучки, а затем ветви плечевого сплетения .
В подключичной области , в пределах ключично-грудного треугольника
(между ключицей и верхним краем малой грудной мышцы) сразу под ключично-
грудной фасцией располагается подмышечная вена, v. axillaris, выходящая из-под верхнего края малой грудной мышцы и в косом направлении идущая снизу вверх к точке, расположенной на 2,5 см кнутри от середины ключицы. На участке между I
ребром и ключицей вена уже называется подключичной. Фасциальное влагалище вены тесно связано с фасцией подключичной мышцы и надкостницей I ребра, что служит препятствием к спадению ее стенок. В связи с этим при повреждении вены существует опасность воздушной эмболии. Вместе с тем хорошая фиксация вены позволяет производить на этом участке ее пункцию.
Подмышечная артерия, a. axillaris, лежит латерально и глубже вены. В
ключично-грудном треугольнике от подмышечной артерии отходит верхняя грудная артерия, a. thoracica superior, разветвляющаяся в первом и втором межреберьях, и
грудоакромиальная артерия, a. thoracoacromialis, почти сразу же распадающаяся на три ветви: дельтовидную, грудную и акромиальную. Все они прободают ключично-
грудную фасцию и направляются к соответствующим мышцам.
В этом же месте через фасцию из дельтовидно-грудной борозды в подмышечную ямку проходит латеральная подкожная вена руки, v. cephalica, и
впадает в подмышечную вену .
Пучки плечевого сплетения располагаются латеральнее и глубже артерии.
Таким образом, и в направлении спереди назад, и с медиальной стороны в латеральную элементы сосудисто-нервного пучка расположены одинаково: сначала вена, потом артерия, потом плечевое сплетение (прием для запоминания — ВАП или ВАНЯ ).
Проекция сосудисто-нервного пучка этой области проводится от медиальной половины средней трети ключицы книзу и кнаружи до границы между нижней и