1131
Продольную связку ушивают 2—3 швами. В течение 7—8 недели после операции больной должен лежать в согнутом положении, как и при операции по Чаклину. Через 3 месяца больному разрешают ходить в корсете, которым он должен пользоваться в течение 1 года. Если смещение LV, настолько велико, что стабилизация этого сегмента позвоночника по Коржу проблематична, то применяют методику А. А. Коржа в модификации Н.И. Хвисюка. Её суть сводится к получению сращения между L IV и S II-III путём соединения их трансплантатом и между L V и S I .
ОПЕРАЦИИ ПРИ СПИННОМОЗГОВЫХ ГРЫЖАХ
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ОТКРЫТЫХ ФОРМ СПИННОМОЗГОВОЙ ГРЫЖИ
Оперативное лечение миелоцеле Показания. Оболочечно-корешковые боли, дисфункции тазовых органов.
Задача оперативного вмешательства — резекция участков незаращённых дужек, сжимающих корешки спинного мозга. На уровне незаращённых позвонков в ряде наблюдений отмечают разрастания жировой ткани, фибромы, фиброзные тяжи,
опухоли типа липом.
Техника.
Открыто лежащий и расщепленный спинной мозг отсепаровывают (если он фиксирован) и погружают в позвоночный канал. Затем производят пластическое закрытие грыжевых ворот, так же как и при закрытой форме спинномозговой грыжи.
Послеоперационный прогноз при этом хуже, чем после операций по поводу закрытой спинномозговой грыжи. Костно-пластическое закрытие дефекта в позвоночном канале за счёт костных трансплантатов на надкостничной ножке,
взятых из боковых отделов позвоночника, не нашло широкого применения.
Некоторые авторы вообще отрицают необходимость костной пластики в этих случаях.
1132
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАКРЫТЫХ ФОРМ СПИННОМОЗГОВОЙ ГРЫЖИ
Оперативное лечение менингоцеле Показание. Наличие спинномозгоюй грыжи.
Противоказания. В случаях оболочечно-мозговых грыж при полном параличе нижних конечностей, а также при сочетании спинномозговой оболочечно-мозговой грыжи с гидроцефалией.
Техника.
Положение больного — лежа на животе с приподнятым тазом.
Проводят овальный разрез кожи (в поперечном направлении), окаймляющий вершину грыжевого выпячивания. Патологически изменённую в области грыжевого выпячивания кожу удаляют вместе с грыжевым мешком. Кожу отслаивают от подлежащего апоневроза и осторожно отодвигают острыми крючками в стороны.
Тупо и остро выделяют грыжевой мешок, отсепаровывая его до шейки. Шейку мешка с большой осторожностью (чтобы не повредить нервные корешки, которые могут оказаться в составе стенки грыжевого мешка) освобождают от окружающих тканей до костного грыжевого кольца .
У новорождённых грыжевой мешок очень тонкий, поэтому выделение его следует производить с большой осторожностью.
Грыжевой мешок, который может состоять из оболочек и содержать спинномозговую жидкость или спинной мозг (или нервные корешки),
отсепаровывают до шейки, уходящей в грыжевое мышечное и костное кольцо.
Шейка грыжевого мешка расположена в области грыжевых ворот,
представляющих собой обычно округлое кольцо в задней стенке позвоночного канала, одновременно ограниченное мышечной и рубцовой соединительной тканью.
Грыжевой мешок захватывают анатомическим пинцетом и, соблюдая осторожность,
чтобы не повредить содержимое, вскрывают его .
Если в грыжевом мешке обнаруживают отдельные нити конского хвоста, то их осторожно отсепаровывают и погружают внутрь позвоночного канала. В редких
1133
случаях в мешке обнаруживают пролабированный спинной мозг. Его необходимо осторожно освободить от сращений и вправить в канал.
В случае, когда нервные корешки отделить от грыжевого мешка не удаётся,
эту его часть сохраняют. Если он содержит только спинномозговую жидкость
(meningocele), то его отсекают у самой ножки и тщательно ушивают .
Культю грыжевого мешка погружают в спинномозговой канал, над отверстием послойно ушивают твёрдую мозговую оболочку, мышцы и апоневроз .
При значительном натяжении швов делают послабляющие боковые разрезы апоневроза. При больших костных дефектах можно воспользоваться для укрепления апоневроза вшиванием капроновой ткани.
Кожу зашивают наглухо .
При любом способе операции следует избегать давления швов или пластического материала на культю мозговых оболочек.
•Иссечение грыжевого мешка — первый этап оперативного вмешательства по поводу спинномозговой грыжи.
•Закрытие щели в дужках позвонков — второй этап операции.
Существует два метода пластического закрытия щели в дужках позвонка: костно-
пластический и мышечно-фасциальный.
Наиболее распространён мышечно-фасциальный метод пластики. Он вполне обеспечивает герметичное закрытие спинномозгового канала и менее травматичен
(особенно при операциях у новорождённых).
Суть данной методики заключается в том, что после ушивания стенок грыжевого мешка проводят разрез фасции и мышц вплоть до кости на некотором расстоянии от краёв костного дефекта.
Далее края фасции сближают над дефектом и сшивают над щелью. Края мышечного лоскута поворачивают на 180 0 фасцией внутрь и тоже сшивают. При наличии в грыжевом мешке выпавшего спинного мозга (myelomeningocele) его осторожно освобождают от сращений со стенкой и укладывают в позвоночный канал.
1134
Ушитую шейку мешка осторожно вправляют в позвоночный канал, над которым послойно сшивают мышцы, апоневроз и кожу. При рахишизе
(одновременное незаращение тела и дужки позвонка) оперативное вмешательство более сложно и преследует две задачи:
•погрузить спинной мозг в позвоночный канал;
•пластически восстановить целостность мягких тканей, чтобы избежать ликвореи и возможных последующих инфекционных осложнений.
Суть операции сводится к проведению овального продольного разреза вокруг грыжевого выпячивания по краю прилежащего участка нормальной кожи.
После этого мозговую грыжу отсепаровывают по окружности от костных стенок расщелины позвоночника.
Иглой, надетой на шприц, удаляют спинномозговую жидкость из «кисты»,
расположенной кпереди от деформированного мозга, и частично иссекают её стенки.
При этом обязательно сохраняют слой, покрывающий спинной мозг,
состоящий из грануляций с многочисленными кровеносными сосудами.
Затем спинной мозг осторожно вправляют в позвоночный канал. В
заключение производят пластическое ушивание мышц, апоневроза и кожи с закрытием подлежащего костного дефекта.
Обычно отсепаровывают спинальные мышцы и выкраивают полукруглый лоскут, основание которого обращено к костному дефекту. Далее лоскут укладывают на костный дефект и пришивают к прилежащим мышцам.
ОПЕРАЦИИ ПРИ СКРЫТОЙ РАСЩЕЛИНЕ ПОЗВОНОЧНИКА
(SPINA BIFIDA OCCULTA)
Данную операцию нужно производить в возрасте не моложе 10-12 лет.
Показания. Стойкие, не поддающиеся консервативному лечению корешковые боли или дизурические явления, а также нейродистрофии.
Техника. Проводят срединный разрез кожи соответственно незаращённой дужке S I продолжая его вверх и вниз соответственно выше - и нижележащим
1135
позвонкам (на уровень двух позвонков вверх и одного позвонка вниз). Скелетируют дужки этих позвонков. Удаляют незаращённую дужку в большинстве случаев SI , а
также дужки выше- и нижележащего позвонков. После проведения декомпрессионной ламинэктомии, вскрытия твёрдой мозговой оболочки и устранения имеющихся изменений в субдуральном пространстве (рубцы, спайки,
кисты и др.) выполняют тщательный гемостаз операционной раны. Затем послойно ушивают твёрдую мозговую оболочку, мышечно-фасциальные слои и кожные покровы. В послеоперационном периоде ребёнка удерживают в положении лёжа на животе. Тщательно следят за чистотой раны, с этой целью рекомендуют применять гипсовую кроватку. Вскрытие дурального мешка с последующим осмотром корешков конского хвоста и решение вопроса о показаниях к менингорадикулоцеле производят при отсутствии пульсации и подозрении на сдавление корешков конского хвоста.
ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ ГРЫЖИ МЕЖПОЗВОНОЧНОГО ДИСКА (ГРЫЖА ШМОРЛЯ)
Суть операции состоит в удалении грыжевого выпячивания межпозвоночного диска.
Показания. Боли (в большинстве случаев корешкового характера);
нарастающие двигательные и чувствительные расстройства корешкового,
сегментарного и проводникового характера; безуспешность консервативного лечения (скелетное вытяжение, лечебная гимнастика).
Техника.
Производят ламинэктомию (удаляют дужки 2—3 позвонков соответственно ранее описанному методу).
Доступ к заднему грыжевому выпячиванию межпозвоночного хряща может быть экстрадуральным ( co смещением дурального мешка) или трансдуральным
(наименее травматичным).
Твёрдую мозговую оболочку рассекают (срединным разрезом), после этого вскрывают паутинную оболочку, а затем осматривают спинной мозг.