1121
2-этот крайне подвижный сегмент позвоночника в послеоперационном периоде трудно подвергнуть иммобилизации.
3-здесь часто наблюдают аномалии развития позвоночника, в частности расщелину позвоночника (spina bifida), атрезию остистого отростка S I , что затрудняет вмешательство.
4-кортикальный слой заднего отдела крестца обычно настолько истончён, что подготовить ложе для трансплантата на нём просто невозможно, приходится лишь слегка соскабливать кортикальный слой острой ложкой или долотом (а это не обеспечивает надёжное костное сращение трансплантата с задней поверхностью крестца).
Среди методов заднего спондилодеза в этом переходном отделе позвоночника получили распространение методы Мейердинга и Босворта.
Задний спондилодеэ пояснично-крестцового отдела позвоночника по Мейердингу
Показания. Спондилолиз IV и V поясничных позвонков.
Техника. Положение больного — лёжа на животе с подложенным валиком для уменьшения лордоза.
Проводят разрез вдоль остистых отростков от L III до S II. С остистых отростков и дужек IV—V поясничных и I- II крестцовых позвонков снимают кортикальный слой. На крестцовых позвонках это нужно делать очень осторожно,
так как задняя стенка позвоночного канала здесь очень тонка Следующий этап операции — взятие трансплантата из большеберцовой
кости. Если трансплантат ригидный, то ему придают форму, соответствующую изгибу ложа на дужках позвонков. Лучше отступить от классической методики и брать гибкие трансплантаты, хорошо укладывающиеся в изогнутое ложе. Вокруг трансплантатов укладывают костную кортикально-губчатую щебёнку .Рану зашивают послойно наглухо. Назначают постельный режим не менее чем на 2
месяца (до снятия швов в гипсовой кроватке, затем в гипсовом корсете), после чего производят фиксацию в корсете (уже наложенном в положении стоя) до 6 месяцев со дня операции.
1122
Задний спондилодез по Босворту Этот вид заднего спондилодеза состоит в заклинивании трансплантата между
остистыми отростками, что придаёт ему более стабильный характер. Задний спондилодез по Босворту получил широкое распространение как метод, создающий в известной степени расклинивание задних элементов позвонков, что приводит к уменьшению компрессии сосудов и нервов, проходящих через межпозвоночные отверстия. Этот метод нередко применяют и как заключительный момент ламинэктомии.
Техника. Положение больного — лёжа на животе с валиком для уменьшения пояснично-крестцового лордоза или на боку. Разрез проводят вдоль остистых отростков от уровня L III до S I-II. Если показана ламинэктомия, то осуществляют её,
причём, поскольку операция будет закончена спондилодезом, при необходимости можно резецировать межпозвоночный сустав. В том случае, если ламинэктомию не производят, субкортикально обнажают 2 остистых отростка и дужки с обеих сторон,
оттягивая острыми крючками вместе с кортикальными пластинками околопозвоночные мышцы.
Затем иссекают надостистую и межостистую связки на соответствующем уровне.
После максимального устранения лордоза измеряют расстояние между остистыми отростками в области удалённой межостистей связки или между сохранившимися после ламинэктомии остистыми отростками. Затем из большеберцовой кости или гребня подвздошной кости выпиливают или выбивают долотом трансплантат на 3-4 см длиннее измеренного расстояния и шириной 2—2,5
см.
После этого приступают к самой скрупулёзной работе.
Ассистент секвестральными щипцами удерживает трансплантат, а хирург с помощью пилы формирует на верхнем и нижнем концах углубления, в которые, как в пазы, должны внедриться остистые отростки. Эту манипуляцию можно делать с помощью кусачек Люэра. В результате происходит образование Н-образного
1123
трансплантата Может быть использован не только ауто-, но и аллотрансплантат .В
положении устранённого лордоза Н-образный трансплантат внедряют между остистыми отростками, которые плотно ложатся в пазы трансплантата . После этого валик из-под живота удаляют, лордоз усиливается, и происходит еще более прочное ущемление трансплантата между остистыми отростками. По сторонам от трансплантата укладывают дополнительно кортикально-губчатые мелкие трансплантаты, взятые из большеберцовой или крыла подвздошной кости. Мышцы сшивают двухэтажными кетгутовыми швами. До снятия кожных швов больной лежит в заранее изготовленной гипсовой кроватке, а затем в гипсовом корсете до 2
месяцев. После этого накладывают гипсовый корсет в положении стоя, в котором больной ходит (сидеть нельзя!) до 6 месяцев. Ещё в течение 6 месяцев осуществляют фиксацию съёмным жёстким корсетом (из поливика, полиэтилена,
эпоксидных смол и др. ).
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СПОНДИЛОЛИСТЕЗА
При спондилолистезе показан передний спондилодез поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника (по Чаклину, Бёрнсу и Коржу).
Передний спондилодез может быть осуществлён внебрюшинным и чрезбрюшинным путём.
Суть операции состоит в стабилизации соответствующего сегмента позвоночника путём удаления, а обычно субтотальной резекции межпозвоночного диска с замещением дефекта аутоили аллотрансплантатом.
В 1931 г. В.Д. Чаклин первым осуществил передний спондилодез в поясничном отделе позвоночника, а в 1933 г. он опубликовал методику операции с использованием левостороннего внебрюшинного доступа.
Чрезбрюшинным доступом передний спондилодез впервые произвёл Берне
(1933).
Передний спондилодез поясничного отдела позвоночника левосторонним внебрюшинным доступом по Чаклину
Показание. Нестабильность позвоночника после расширенной ламинэктомии.
1124
Техника.
Положение больного — лёжа на спине.
Оперировать желательно на столе, снабжённом поднимающимся валиком на уровне поясницы больного.
Разрез кожи проводят в левой подвздошной области, начиная его на 4—5 см латеральнее симфиза и доводя до пересечения рёберной дуги передней подмышечной линией .
Рассекают наружную косую мышцу и её апоневроз (вдоль волокон),
внутреннюю косую и поперечную мышцы. При этом следует опасаться повреждения брюшины, особенно в верхнем отделе раны.
После тупого разьединения (лучше двумя пальцами) поперечной фасции и предбрюшинного жирового слоя брюшина легко отслаивается.
С помощью широких брюшных крючков её смещают медиально и кверху.
При этом вместе с брюшиной отходит мочеточник .После смещения забрюшинной жировой клетчатки становятся видны большая поясничная мышца, частично тела позвонков и сосуды .
С помощью двух длинных анатомических пинцетов осторожно мобилизуют аорту и общие подвздошные артерию и вену. При этом нужно помнить, что стенка вены очень тонкая и её легко повредить.
Пользуясь тупфером, сосуды смещают вправо и таким образом обнажают тела позвонков и диски, которые должны подвергнуться вмешательству. Общая подвздошная артерия без труда смещается, если пересечь 1-2 соединительные ветви,
идущие от расположенного рядом симпатического ствола.
При мобилизации и смещении вправо и несколько вниз левой общей подвздошной вены нужно помнить, что она непосредственно прилегает к передней продольной связке и связана с ней фиброзными тяжами. Лишь после пересечения последних вена может быть мобилизована. Положение места слияния подвздошных вен крайне разнообразно, однако в большинстве случаев оно находится на уровне нижнего края L III или диска L IV-V.
1125
Между позвоночником и аортой вводят элеватор, с помощью которого последнюю удерживают в положении смещения вправо. Очень важно следить за тем, чтобы во избежание прижатия нижней полой вены конец элеватора упирался именно в позвоночник, а не в мягкие ткани.
По ходу операции через каждые 10 - 12 мин следует ослаблять давление элеватора на аорту. Из описанного доступа свободно можно манипулировать на III,
IV и труднее — на I I поясничном диске.
Для обнажения V диска приходится пересекать крупный анастомоз между левой общей подвздошной веной и подвздошно-поясничной веной (а иногда и восходящей поясничной веной), который проходит на уровне диска LV.
Многие авторы при изолированном вмешательстве только на диске LV,
предпочитают использовать чрезбрюшинный доступ или правосторонний внебрюшинный доступ по Митбрейту.
Техника спондилодеза пояснично-крестцового отдела позвоночника из правостороннего доступа
по Митбрейту
Техника.
Положение больного — лёжа на спине с небольшим отклонением туловища
кзади.
Косым разрезом в правой подвздошной области от лобка до рёберной дуги рассекают брюшную стенку .
Отслаивают брюшину влево и несколько вверх, удерживая её широкими лопатками. Вместе с брюшиной отходит мочеточник.
Нащупывают V поясничный диск или смещённое кпереди и вниз тело позвонка.
Затем правее от середины диска длинными анатомическими пинцетами в фасции, покрывающей позвоночник, делают небольшой дефект, в который заводят элеватор и смещают им влево срединные крестцовые сосуды и левые общие подвздошные артерии и вену, а вправо отводят правую общую подвздошную вену.