1126
Плотным небольшим тупфером осторожно смещают мягкие ткани,
включающие веточки подчревного сплетения (plexus hypogastricus), с передней поверхности тела I крестцового позвонка.
Элеватором оттесняют мочевой пузырь и прямую кишку. Подготовив доступ,
приступают к основному этапу операции.
С помощью длинных прямых и изогнутых долот удаляют участки тел V
поясничного и I крестцового позвонков шириной 2,5—3 см, высотой 2,5 см и глубиной 3 см (из тела V поясничного позвонка удаляют больший участок кости,
чем из I крестцового).
Острой ложкой и ножницами удаляют участок диска, вдающийся в образовавшийся дефект кости. Вблизи краёв тел позвонков делают небольшие продольные углубления для последующей фиксации трансплантатов.
Полость временно тампонируют салфеткой и удаляют защитники. Из гребня подвздошной кости берут 2—3 трансплантата прямоугольной формы высотой несколько больше, чем высота полости в позвоночнике, и внедряют их в полость,
причём так, чтобы губчатой костью они соприкасались со стенками полости а передними краями доходили до сделанных предварительно поперечных зарубок в телах позвонков.
Между трансплантатами плотно укладывают участки губчатой кости. Далее приподнимают головной конец операционного стола, чтобы несколько согнуть позвоночник больного. Это способствует плотной фиксации трансплантатов и гемостазу.
В целях профилактики возможного пареза кишечника забрюшинно в клетчатку вводят до 250 мл 0,25% раствора новокаина. Рану зашивают послойно наглухо.
Манипуляции на позвоночнике.
После обнажения межпозвоночного диска широким долотом иссекают клин,
включающий межпозвоночный диск с выше- и нижележащей замыкательными пластинками (и частично с губчатым веществом тел) позвонков.
1127
Перед иссечением клина П-образно рассекают переднюю продольную связку,
а лоскут отворачивают вправо.
Такое положение лоскута защищает аорту и нижнюю полую вену от зоны операционного действия. Кроме того, после внедрения трансплантата его перекрывают этим лоскутом, который подгнивают на место.
Вглубину клин простирается на 1/2—2/3 переднезаднего размера позвонка, а
вширину он соответствует почти всей ширине диска .Поясничные артерия и вена,
проходящие поперечно на уровне середины высоты тел позвонков, обычно не мешают манипуляциям на диске, однако иногда возникает необходимость в перевязке одной из них.
Острой ложкой и желобоватым долотом стараются удалить максимум межпозвоночного диска, сохраняя задний отдел фиброзного кольца. Поднимают или подкладывают валик под поясницу больного или соответственно «изламывают» операционный стол, что вызывает расклинивание тел позвонков, ограничивающих образованный дефект, и в соответствии с высотой, шириной и глубиной последнего из переднего отдела метафиза большеберцовой кости берут трансплантат.
Трансплантат внедряют в дефект кортикальной поверхностью кпереди.
Свободные пространства дефекта заполняют спонгиозной костью, взятой из большеберцовой кости. Трансплантаты можно брать также из гребня подвздошной кости. После внедрения трансплантата валик удаляют, что приводит к заклиниванию трансплантата. В дополнительной фиксации нет необходимости.
Отвёрнутый ранее П-образный лоскут передней продольной связки подшивают на место поверх трансплантата. В развитие описанной методики операции по Чаклину Я.Л. Цивьян внёс существенное дополнение, заключающееся в следующем. Он предлагает располагать трансплантат таким образом, чтобы его наиболее высокая часть находилась в глубине дефекта (по возможности ближе к задней поверхности тел позвонков). Это приводит к тому, что в положении сгибания позвоночника больного происходит расклиниванание задних отделов позвонков на уровне оперированного сегмента .
1129
•с возрастом уровень бифуркации аорты смещается вниз;
•у женщин проекция бифуркации ниже, чем у мужчин;
•чем уже таз, тем ниже бифуркация.
Манипуляции на пояснично-крестцовом диске затруднены также при так называемом скрытом крестце (sacrum acutum), когда крестец занимает более горизонтальное положение, чем обычно.
При этом передняя поверхность I крестцового позвонка значительно наклонена вниз и доступ к ней затруднён. Особенно сложная анатомическая ситуация складывается при спондилолистезе V поясничного позвонка Ш—IV
степени. Изложенные обстоятельства послужили основанием для поиска наиболее оптимального доступа к пояснично-крестцовому сегменту позвоночника.
Бернс (1933) осуществил чрезбрюшинный доступ через левосторонний парамедианный разрез, причём подход к диску L V—S I был проведён между подвздошными сосудами .
Чрезбрюшинный доступ хотя и имеет известные преимущества, но сопряжён с некоторыми послеоперационными осложнениями, в частности с парезом кишечника.
После вскрытия брюшной полости и оттеснения кишечника вверх подходят к париетальной брюшине, покрывающей мыс, и продольно рассекают ее (очень важно перед операцией опорожнить мочевой пузырь). Края брюшины раздвигают в стороны и обнажают переднюю поверхность тела V поясничного позвонка.
Просверливают косой канал через тело V поясничного позвонка ,
межпозвоночный диск и тело 1 крестцового позвонка и вбивают в канал костный трансплантат.
В методике Бернса есть существенный недостаток: межпозвоночный диск не удаляют, поэтому сращение соединенных тел позвонков проблематично.
Удаление диска (а точнее, его широкая резекция с замещением костным трансплантатом) — крайне важный элемент операции, обеспечивающий образование межтелового анкилоза
1130
Б.М. Церлюк (1973) учёл это и разработал метод, при котором V
межпозвоночный диск удаляют, в дефект между телами L V и S I внедряют трансплантат, а затем весь сегмент укрепляют костным штифтом, проходящим через тело LV, трансплантат и тело S I , в том же направлении .
Внебрюшинный подход к пояснично-крестцовому сегменту позвоночника осуществляют из левостороннего и правостороннего доступов, однако большинство хирургов прибегают к левостороннему доступу.
Передний спондилодез пояснично-крестцового сегмента позвоночника по Коржу
Техникa.
Доступ левосторонний забрюшинный по Чаклину или срединный чрезбрюшинный.
Автор отмечает, что при полном смешении V поясничного позвонка при левостороннем забрюшинном доступе возникают трудности при перемещении левых общих подвздошных сосудов, поэтому он подходит к пояснично-крестцовому диску между общими подвздошными сосудами, не смещая их.
После продольного рассечения передней продольной свяжи из нижней поверхности смещённого позвонка иссекают тонкую костную пластинку и удаляют
(по возможности максимально) межпозвоночный диск, а также скелетируют переднюю поверхность S I.
Затем в направлении сверху вниз и спереди назад долотом делают жёлоб в переднем отделе тела LV , и ямку глубиной 3-4 см в теле S I .При этом костную щебёнку тщательно собирают и в дальнейшем используют в качестве аутопластического материала. В жёлоб и ямку вбивают костный аутоили аллотрансплантат, диаметр которого должен несколько превышать диаметр канала в телах позвонков.
Костную щебёнку укладывают под переднюю продольную связку в свободное пространство, возникшее после иссечения части межпозвоночного диска и отслоения связки.