1116
сдавлением спинного мозга и его оболочек эпидуральные вены бывают резко расширены. Венозное кровотечение при повреждении эпидуральных вен угрожает тяжёлым осложнением в вице воздушной эмболии по системе непарная вена
(полунепарная вена)—верхняя полая вена-правое предсердие—лёгочная артерия.
Поэтому при упомянутом венозном кровотечении должна быть незамедлительно предпринята тугая тампонада эпидурального пространства. После рассечения эпидуральной клетчатки по срединной линии и смещения её в стороны тупым путём происходит обнажение твёрдой мозговой оболочки, в норме имеющей сероватый цвет со слегка синеватым оттенком. При отсутствии патологических изменений отмечают пульсацию дурального мешка синхронно с пульсом. При сдавлении спинного мозга пульсация исчезает. При подозрении на интрадуральное сдавление спинного мозга (опухолью, гематомой, арахноидальной кистой, рубцами,
инородными телами и др.) твёрдую мозговую оболочку вскрывают.Следующим этапом оперативного вмешательства должно быть открытое вправление сдвинутого кзади позвонка. Некоторые авторы считают, что открытые вправления шейного позвонка целесообразно производить лишь в первые 4—6 недель, когда не стабилизировался поражённый позвоночный сегмент.
Среди тяжёлых повреждений позвоночника и спинного мозга отмечают смещения с захлёстыванием суставных отростков. При двустороннем сцеплении суставных отростков нередко возникает и картина полного поперечного повреждения спинного мозга. В подобной ситуации вправление иногда становится возможным лишь после удаления части захлестнувшихся суставных отростков.
Многие нейрохирурги проводят этап открытого вправления после тщательной ревизии спинного мозга, оболочек и корешков, по окончании всех манипуляций по удалению обрывков связок, костных фрагментов, после увеличения мобильности спинного мозга. Последовательное проведение этапов операции вполне оправдано.
Однако при неотложном оперативном вмешательстве у больных с синдромом сдавления передней спинномозговой артерии быстрое открытое вправление может оказаться крайне необходимой и эффективной мерой, особенно при повреждениях шейного отдела позвоночника и спинного мозга с вовлечением в патологический
1117
процесс позвоночных артерий и в зоне кровоснабжения артерией Адамкевича (a. intumescentiae lumbalis medullae spinalis). Однако и в этих случаях необходима предварительная ламинэктомия с удалением костных отломков и обрывков связок.
Дальнейшие этапы операции на спинном мозге могут быть осуществлены после открытого вправления. Оперативное вмешательство нельзя считать завершённым,
если не произведена стабилизация позвоночника. В связи с тем ,что ламинэктомия
— лишь средство для проведения ревизии позвоночного канала и его содержимого,
вдальнейшем необходимо удалить эпидуральные скопления крови, обрывки жёлтой связки и костные отломки, в том числе отломки суставных отростков, внедрившиеся
впросвет позвоночного канала После вправления вывиха соответствующего позвонка в большом числе наблюдении отпадает необходимость в дополнительной резекции передней поверхности сместившегося тела позвонка. Лишь в единичных случаях при переломо-вывихах с внедрением одного из отломков в просвет канала необходима его резекция. Этот этап операции предпочтительно осуществить экстрадурально. Для лучшего доступа к сместившемуся отломку или выпавшему диску часто необходимо произвести резекцию суставного отростка и пересечение
1—2 корешков. При скусывании суставных отростков в шейном отделе позвоночника следует избегать повреждения позвоночной артерии. Четко сформулированной точки зрения на ревизию субдурального пространства нет. Всё же следует признать, что вскрытие твёрдой мозговой оболочки открывает большие возможности для уточнения происшедших в спинном мозге изменений и проведения целесообразных хирургических мероприятий. По нашему мнению,
вскрытие твёрдой мозговой оболочки в каждом случае повреждения позвоночника и спинного мозга должно стать правилом . Разрез твёрдой мозговой оболочки проводят по срединной линии послойно; он не должен на 1—1,5 см доходить до неудалённых дужек позвонков (в области как верхнего, так и нижнего углов раны),
чтобы в дальнейшем оказалось возможным зашивание разреза. После разреза твёрдой мозговой оболочки через всю её толщу в рану прилегает паутинная оболочка. Неизменённая паутинная оболочка светлая, прозрачная, образует выпячивание в вице пузырька соответственно разрезу твёрдой мозговой оболочки.
1118
Паутинную мозговую оболочку рассекают плоско расположенным острием скальпеля. После вскрытия паутинной оболочки при сохранности проходимости подпаутинного пространства в рану начинает поступать спинномозговая жидкость,
при нарушенной проходимости спинномозговая жидкость в рану не выделяется.
Проходимость подпаутинного пространства можно проверить путём осторожного введения в него изогнутого под углом зонда . Ушибленные участки спинного мозга не подлежат аспирации и удалению. Допустимо лишь осторожное рассечение мягкой мозговой оболочки над областью размозжения и ушиба Мозговой детрит отторгается и может быть отмыт тёплым изотоническим раствором хлорида натрия.
В первые часы после травмы в сером веществе спинного мозга развиваются очаги кровоизлияний, которые сливаются, создавая картину гематомиелии.
При обнаружении во время оперативного вмешательства характерных веретенообразных утолщений спинного мозга допустимо (а в ряде случае вполне обосновано) рассечение спинного мозга с эвакуацией крови. После этого следует осмотреть переднюю и заднюю камеры подпаутштного пространства, а также спинной мозг .
В последние годы при необходимости более широкого доступа к передней поверхности спинного мозга всё шире приходится пересекать зубовидную связку и
1-2 задних корешка.
Корешок пересекают при помощи лезвия безопасной бритвы .
Пересечение зубовидных связок уменьшает фиксацию спинного мозга и позволяет получить хорошее обозрение передней поверхности субдурального пространства, что особенно важно в тех наблюдениях, когда полностью не устранено переднее сдавление спинного мозга. Протяжённость пересечения зубовидных связок должна строго соответствовать уровню переднего сдавления спинного мозга. Следует по возможности щадить зубовидные связки, поскольку это один из путей оттока спинномозговой жидкости. Разрушение зубовидных связок на большом протяжении создаёт условия для ограниченного скопления спинномозговой жидкости с формированием субарахноидальных кист.
1119
Дальнейшие хирургические манипуляции зависят от причины патологического процесса. После этого "проводят тщательный гемостаз.
Завершающий этап оперативного вмешательства на спинном мозге — ушивание твёрдой мозговой оболочки непрерывным шёлковым швом во избежание лпквореи.
Операционную рану после ламинэктомии в большинстве случаев зашивают наглухо. При этом накладывают четырёхэтажные швы .
•I этаж — узловые швы накладывают на мощные продольные мышцы спины (мышцы, разгибающие туловище), которые после завязывания узлов должны прикрыть твёрдую мозговую оболочку в том участке, где удалены дужки позвонков.
•II этаж — узловые швы на апоневроз мышц, разгибающих туловище.
•I I I этаж — швы на подкожную жировую клетчатку.
•IV этаж — швы на кожу. В тех случаях, когда возникает сомнение в тщательности гемостаза, в нижнем углу раны на сутки оставляют резиновый дренаж
смарлевой турундой. На участке, где проходит дренаж, накладывают провизорный шов. Через сутки дренаж удаляют, опорожняют гематому и завязывают узел провизорного шва.
Баллонная кифопластика
Во время хирургического вмешательства пациент располагается на операционном столе в положении на животе.
Операция проводится при постоянном рентгенологическом контроле, поэтому вероятность травмы нервных структур и внутренних органов ничтожна мала.
После обработки операционного поля тонкая металлическая трубка-
проводник вводится непосредственно в тело сломанного позвонка.
После этого через трубку хирург проводит специальный баллон, который затем заполняется жидкостью под давлением. В результате происходит восстановление геометрии сломанного позвонка, а внутри его тела формируется полость. После этого баллон сдувается и извлекается из трубки-проводника.
Образовавшаяся полость заполняется густым костным цементом, который через
1120
несколько минут затвердевает. Введение цемента ведет к внутренней стабилизации
позвонка, что уменьшает риск развития компрессионных переломов в будущем.
Ход операции
1.К телу поврежденного позвонка через кожный прокол подводится тонкая трубка - направитель
2.Через направитель в тело поврежденного вводится специальный балон
3.После этого доктор аккуратно раздувает баллон, расправляя деформированное тело позвонка и восстанавливая его высоту. После удаления баллона в теле позвонка остается полость
4.Полость в теле позвонка заполняется быстротвердеющим материалом –
костным цементом, благодаря которому восстанавливается опорность позвонка и сохраняется восстановленная форма.
У пациентов, у которых перелом позвоночника произошел на фоне метастазов злокачественной опухоли или миеломной болезни, не удается добиться таких впечатляющих результатов. Однако в большинстве случаев после операции происходит значительное уменьшение болевого синдрома и активизация пациента.
Вертебропластика В отличие от кифопластики исправление деформации и укрепление позвонка
происходит за счет непосредственного нагнетания цемента в тело позвонка через специальную иглу. Для этого используется специальное устройство создающее высокое давление
ЗАДНИЙ СПОНДИЛОДЕЗ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
Костно-пластическую фиксацию пояснично-крестцового отдела позвоночника производить трудно по ряду обстоятельств.
1-из-за выраженного лордоза очень трудно уложить ригидный (если это необходимо по методу операции) трансплантат.