1106
При позвоночно-спинномозговых травмах перечисленные синдромы изолированно могут возникать только при отсутствии спинального шока или в поздних периодах травматической болезни спинного мозга. Однако следует помнить, что сдавление спинного мозга — прежде всего компрессия его магистральных сосудов .
В некоторых случаях при позвоночно-спинномозговых травмах происходит изолированное поражение сосудов, питающих спинной мозг (корешково-
спинальные артерии, передняя или задняя ветвь, передняя спинальная артерия).
Основные корешково-спинальные артерии располагаются в местах наиболее частого повреждения позвоночника (в нижнешейном, грудо-поясничном и нижнепоясничном отделах).
ПОРАЖЕНИЕ ПОПЕРЕЧНИКА СПИННОГО МОЗГА
Поражение поперечника спинного мозга (травмы, воспаления) вызывает перерыв проводимости импульсов, что проявляется параплегией (или в зависимости от уровня повреждения тетраплегией), парестезией и расстройством функций тазовых органов. Поражение одной половины спинного мозга вызывает спастический паралич нижележащей мускулатуры на стороне повреждения вследствие поражения пирамидного пучка, утрату раздельной чувствительности на стороне повреждения из-за поражения задних столбов и утрату сплошной чувствительности на противоположной стороне вследствие выключения латерального спиноталамического пути.
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
Скрытая расщелина позвоночник (spina bifida occulta) — скрытая щель дужек позвонков без грыжевого выпячивания . Наиболее частая локализация этой формы
— крестцовый или поясничный отдел позвоночника На уровне незаращения дужек позвонков отмечают различные патологические образования в вице плотных фиброзных тяжей, хрящевой и жировой тканей, липом, фибром и др.
Незаращёнными могут быть 1—2 дужки и более. Как правило, не наблюдают
1107
изменений на коже соответственно участку незаращённых дужек. При компрессии корешков спинного мозга участками незаращённых дужек отмечаются боли в ногах корешкового и оболочечного характера по типу пояснично-крестцового радикулита,
гиперестезии, гиперпатии, императивные позывы на мочеиспускание и ночное недержание мочи. Спинномозговая жидкость при скрытой расщелине позвоночника обычно бывает нормальной.
Незаращение дужек позвонков, осложнённое опухолью (липома, фиброма,
разрастание жировой ткани), известно под названием «осложнённая расщелина позвоночника» (spina bifida comlicata). Эта ткань располагается под кожей,
заполняет дефект в дужках позвонков и может не только срастаться с оболочками спинного мозга, но и проникать в подпаутинное пространство, где нередко интимно срастается с корешками и спинным мозгом, расположенным ниже обычного уровня.
Боковые полупозвонки.
Отмечают одиночные, двойные и даже тройные полупозвонки,
располагающиеся преимущественно в шейно-грудном или поясничном отделе. В
грудном отделе полупозвонок имеет добавочное ребро. Поскольку каждый добавочный клиновидный позвонок имеет эпифизарные пластинки роста, то рост позвонка, расположенного на одной стороне, приводит к деформации по типу бокового искривления позвоночника — сколиоза .
Блокирование (конкрессенция) позвонков.
Блокирование тел позвонков (синостоз) может быть полным и частичным. При полном блокировании наступает слияние как тел, так и заднего отдела позвонков.
Болезненность вызывает развитие деформирующего спондилоза в выше- и
нижележащих (вне блока) отделах позвоночника. Особенно часто блокирование тел позвонков наблюдается в шейном отделе (болезнь Клиппеля—Фейля). Иногда отмечается сращение затылочной кости с атлантом (окципитализация), что может быть причиной сужения большого затылочного отверстия. Крайне редко выявляют блокирование позвонков во всех отделах позвоночника.
Сакрализация и люмбализация поясничных позвонков.
1108
Сакрализация — слияние V поясничного позвонка с крестцом (при этом происходит слияние поперечных отростков последнего поясничного позвонка с боковой массой I крестцового позвонка). Люмбализация - отделение I крестцового позвонка хрящевой пластинкой от остальных крестцовых позвонков,
представляющего собой как бы VI поясничный позвонок.
Различают полную (истинную) и неполную сакрализацию. В первом случае происходит слияние увеличенного поперечного отростка V поясничного позвонка с крестцом или синхондроз поперечного отростка с подвздошной костью (отмечают в
11% случаев). При неполной сакрализации происходит увеличение поперечных отростков последнего поясничного позвонка.
Люмбализация и сакрализация могут быть причиной деформации позвоночника (сколиоза), а также упорных пояснично-крестцовых болей (обычно возникающих в возрасте 20—25 лет). Боли усиливаются при длительнее стоянии,
движениях и ношении тяжести и усиливаются к концу дня. При пальпации отмечают болезненность в области увеличенного поперечного отростка
Тропизм, или аномалия тропизма, — врождённый вариант развития суставных отростков поясничного отдела позвоночника . Рентгенологически обнаруживают асимметричное расположение суставов (один из межпозвоночных суставов расположен в сагиттальной плоскости, другой — во фронтальной). К аномалии тропизма следует также отнести изменения конфигурации суставов:
•Одностороннее недоразвитие сустава (с одной стороны сустав развит нормально пли гипертрофирован, с другой суставные отростки недоразвиты).
•Дисконгруэнтность сустава.
Тропизм чаще возникает между L 5, и S 1„ значительно реже — между L 4, и L5 ,и совсем редко — между LIV и L III.
Аномалия тропизма возникает приблизительно у 18—23 % всех людей. При аномалии тропизма отмечают рубцовые изменения и даже оссификацию мягких тканей, окружающих межпозвоночный сустав, а также вторичное сужение межпозвоночного отверстия остеофитами или рубцовой тканью. Последнее обстоятельство нередко приводит к корешковым явлениям.
1109
ОПЕРАЦИИ ПРИ СКОЛИОЗАХ Оперативное лечение сколиозов показано при безуспешности
консервативного лечения и прогрессирующей деформации позвоночника. Оно предусматривает исправление деформации и фиксацию позвоночника. Наиболее распространён метод остеопластической фиксации позвоночника с использованием костного трансплантата .
Применяют операции по исправлению деформации позвоночника с использованием специальных стальных пружин (на выпуклой стороне позвоночника) и металлических дистракторов (на вогнутой стороне).
При больших деформациях грудной клетки, сопровождающих сколиозы,
предпринимают резекцию наиболее выбухающих рёбер с использованием их для фиксации позвоночника.
Метод остеопластической фиксации позвоночника с использованием костного трансплантата
Цель операции — уменьшить искривление и предупредить дальнейшее прогрессирование сколиоза.
Показания. Прогрессирующие дипластические врождённые, паралитические,
рахитические и идиопатические сколиозы.
Техника.
Положение больного — лёжа на животе с использованием скелетного вытяжения за ноги. Вмешательство при использовании аутотрансплантата обычно производят в I два этапа. При первом заготавливают аутотрансплантат соответствующей длины без надкостницы шириной 1 — 1,5 см. Его берут из большеберцовой кости. При использовании ребер их резецируют поднадкостнично на уровне наибольшего выпячивания ребра. Для сохранения аутотрансплантатов до второго этапа операции (фиксации позвоночника) их можно временно поместить под кожу или в специальный консервирующий раствор .
Через 3—4 недели осуществляют второй этап операции.
Остеопластическую фиксацию позвоночника производят преимущественно по Хенле—Уайтмену или по Чаклину.
1110
Остеопластика позвоночника по Хенле-Уайтмену
Техника.
Разрез кожи слегка дугообразной формы проводят на уровне фиксируемой дуги позвоночника по ходу остистых отростков. Послойно рассекают подкожную клетчатку и подкожную фасцию. Апоневроз спины вскрывают двумя параллельными разрезами .При укладке трансплантатов с обеих сторон от остистых отростков отслаивают мягкие ткани от остистых отростков | и дужек позвонков .
Кровотечение останавливают тугой марлевой тампонадой. Скелетирование производят с помощью широкого долота (со снятием кортикального слоя кости).
При этом захватывают по два позвонка выше и ниже области искривления,
подлежащей фиксации. На обнажённые поверхности дужек остистых отростков укладывают с обеих сторон трансплантаты, обращенные спонгиозным слоем к скелетированной поверхности, и фиксируют их толстыми шёлковыми швами,
проведёнными предварительно через межостистые связки (у основания остистых отростков). Накладывают послойные кетгутовые швы на мышцы и апоневроз,
шёлковые швы на кожу. Оперированного ребёнка укладывают на спине в заранее приготовленную гипсовую кроватку на 3—4 месяцев при осуществлении фиксации аутотрансплантатом и не менее чем на 6 месяцев при использовании гомотрансплантата.
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ПОЗВОНОЧНИКА Установлено,что через 30 мин после повреждения спинного мозга
наблюдается незначительное число мелких кровоизлияний в серое вещество спинного мозга, прогрессивно увеличивающихся в размере и через 2 ч
составляющих 23% повреждённого участка. Через 1 сутки приблизительно на 70%
серого вещества отмечаются кровоизлияния. Эти данные позволяют обосновать