1096
2)закупорка просвета иглы кусочками тканей (пункцию следует производить иглой Бира с мандреном; все манипуляции по перемещению иглы следует производить после введения в ее просвет мандрена);
3)слишком глубокое погружение иглы в спинномозговой канал (при жалобах больного на иррадиацию болей в ноги иглу необходимо извлечь);
4)сдавление спинного мозга браншами костных щипцов при попытке подвести их под основание дужки позвонка в процессе ламинэктомии;
5)нежелательные гемодинамические реакции в процессе ламинэктомии при вскрытии твердой мозговой оболочки (следует ограничивать потерю спинномозговой жидкости );
6)проникновение в субарахноидальное пространство при крестцовой блокаде
(иглу не следует вводить в крестцовый канал более чем на 4—5 см).
ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ДЕФОРМАЦИЙ ПОЗВОНОЧНИКА
Кифоз — искривление позвоночника выпуклостью кзади.
Кифоз может быть тотальным (затрагивающим все отделы позвоночника) или локальным (в верхнегрудном, нижнегрудном или поясничном отделе).
Кифоз может быть врождённым или приобретённым (в результате рахитического процесса, туберкулёзного спондилита, асептического некроза позвонков, а также вследствие компрессионных переломов позвоночника). К
развитию кифозов предрасполагают патологические типы осанки (круглая спина,
сутулая спина), особенно часто во время усиленного роста.
Лордоз — искривление позвоночника выпуклостью кпереди. Изолированно эту деформацию отмечают редко; обычно это компенсаторная деформация позвоночника при патологической осанке (круглая спина), кифозе, анкилозе тазобедренных суставов в порочном положении, а также при врождённом вывихе бедра.
Сколиоз — боковое искривление позвоночника.
Это наиболее частая деформация среди других искривлений позвоночника,
развивающихся у детей и подростков.
1097
Сколиозы могут быть врождёнными и приобретёнными.
Врождённые сколиозы составляют 6% всех случаев сколиозов и могут быть связаны с аномалиями позвонков.
Для аномалий развития позвоночника характерно поражение одного или двух позвонков, поэтому радиус искривления позвоночника при врождённых сколиозах небольшой. В отличие от приобретенных при врождённых сколиозах реже возникают комбинированные деформации с кифозом (кифосколиозы). торсией
(поворотом позвоночника вокруг своей оси) и компенсаторные искривления позвоночника. Врождённые сколиозы диагностируют либо с рождения, либо с началом стояния и ходьбы ребёнка при резко выраженных аномалиях развития позвоночника (например, при клиновидном позвонке) либо к 5-6 годам и даже позднее при аномалиях замаскированных сдерживающим влиянием мышц спины
(например, при синостозах рёбер или суставных и поперечных отростков позвонков). Врождённые сколиозы, связанные с сакрализацией или люмбализацией и скрытой расщелиной позвоночника (spina bifida occulta), чаще всего возникают в
12—15-летнем возрасте. Нередко истинная причина этих врожденных, но поздно проявившихся аномалий остаётся невыясненной. При хорошем тонусе мышц диспластические расстройства скелета далеко не всегда приводят к возникновению сколиоза. Не случайно, что сколиоз диагностируют в 4 раза чаше у девочек (обычно худощавых, с пониженным тонусом мышц).
Сколиозы классифицируют также по форме (односторонние и S-образные) и
степени проявления деформации (частичные и тотальные).
Частичный сколиоз проявляется искривлением какого-либо одного отдела позвоночника (что обычно наблюдают при врождённых сколиозах).
Тотальный сколиоз проявляется искривлением всего позвоночника.
По числу искривлений он может быть односторонним, двойным или тройным
(последние две разновидности характерны для S-образного сколиоза).
По В.Д. Чаклину, различают четыре степени сколиоза : I степень — искривление позвоночника до 175°,
II степень — от 175 до 155°,
1098
III степень — до 140°,
IV степень --- менее 140°.
Наиболее тяжелы и трудно поддаются лечению высокорасположенные сколиозы шейной и шейно-грудной областей. Тяжесть искривления и лечебный прогноз зависят также от степени сколиоза, под которой понимают степень фиксации деформации.
Деформацию, поддающуюся полному активному исправлению при выпрямлении спины, относят к нефиксированному сколиозу I степени. Боковое искривление позвоночника, прочно фиксированное и не исправляющееся даже при пассивном вытяжении больного за голову, относят к фиксированному сколиозу Ш степени. Ко II степени относят промежуточные формы, частично фиксированные и полностью не расправляющиеся.
Спондилолиз — расщелина в участке межсуставной дужки позвонка в области его перешейка . Частота спондилолиза варьирует от 2 до 7% у пациентов в возрасте до 20 лет. Эта патология возникает одинаково часто у мужчин и женщин.
После 20 лет спондилолиз в 2 раза чаще отмечают у мужчин. Приблизительно в 65%
случаев происходит трансформация спондилолиза в спондилолистез .
При рентгенологическом исследовании обнаруживают горизонтальное положение крестца, а при снимках в косой проекции — щель в области перешейка дужки позвонка.
Спондилолистез — соскальзывание тела позвонка вместе с вышележащим отделом позвоночного столба . Обычно это соскальзывание L5, по отношению к S 1,.
Чем выше расположены позвонки, тем меньше шансов на соскальзывание.
Наиболее существенный признак спондилолистеза — угол смещения позвонка. Диагностика спондилолистеза обычно возможна после 20-летнего возраста.
По клинико-рентгенологической картине различают несколько степеней спондилолистеза:
I степень — смещение позвонка на 1/4 поверхности позвонка;
II степень — на 1/2;
1099
III степень — на 3/4;
IV степень — на всю поверхность тела позвонка по отношению к I
крестовому позвонку.
ПЕРЕЛОМЫ И ВЫВИХИ ПОЗВОНОЧНИКА
Переломы.
На границе подвижных и малоподвижных отделов позвоночника наиболее часто возникают закрытые компрессионные (сдавленные) и компрессионно-
оскольчатые (вследствие губчатого строения тела позвонков) переломы.
При компрессионном переломе происходит сплющивание тела позвонка
(высота его уменьшается). При этом уменьшается ширина межпозвоночных щелей,
что обнаруживают при рентгенографии. Сплющенный позвонок при тяжёлой травме приобретает клиновидную форму (клин Урбана). При осмотре на уровне перелома обнаруживают кифоз с выстоянием остистого отростка позвонка, подвергшегося перелому. Аналогичен механизм компрессионных переломов позвоночника и возникновения кифоза при туберкулёзном спондилите.
Переломы тел позвонков могут сочетаться с переломом дужек, вывихами и подвывихами .
Закрытые переломы позвоночника обычно возникают на уровне перехода подвижного отдела позвоночника в менее подвижный, что обусловлено значительной ролью в механизме перелома чрезмерного сгибания, наступающего в каждом случае травматического воздействия по вертикальной осп позвоночника
(при падении на голову и воздействии груза, падающего с высоты, во время прыжка на ноги с высоты или падения на крестцово-копчиковый отдел позвоночника).
Поэтому переломы обычно возникают в нижней части шейного (V—VII шейные позвонки), нижней части грудного (XI—XII грудные позвонки) и верхней части поясничного (I—П поясничные позвонки) отделов позвоночника. Данные топографо-анатомические условия следует учитывать при оперативных вмешательствах, предпринимаемых по поводу закрытых повреждений позвоночника.
1100
Вывихи позвоночника — смещения тел позвонков одного по отношению к другому — обычно возникают в наиболее подвижных (шейном и поясничном)
отделах позвоночника. Современными исследованиями установлено, что шейный и поясничный отделы позвоночника охвачены мышечно-связочным аппаратом,
вследствие чего смещение тел позвонков, как правило, сопровождается переломом.
Таким образом, в этих случаях правильнее говорить не о вывихах, а о переломо-
вывихах. Не исключено, что при переломо-вывихах типичное для вывиха смешение суставных поверхностей отсутствует и имеет место перелом со смещением.
ПОРАЖЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА
Незаращение позвоночного канала (spina bifida) — врождённый порок развили позвоночника, при котором наблюдают незаращение позвоночного канала с одновременным пороком развития спинного мала и его оболочек. Незаращёнными могут быть как дужки, так и тела позвонков. Незаращение спинномозгового канала отмечают в различных отделах позвоночника.
Различают закрытые и открытые формы расщепления позвоночного канала. В
последнем случае в образовавшуюся щель происходит выпячивание содержимого спинномозгового канала.
Незаращение позвоночного канала любой локализации может сопровождаться дефектом развития спинного мозга на всём его протяжении и нередко сочетается с другими пороками развития (например, косолапостью).
СПИННОМОЗГОВЫЕ ГРЫЖИ
Спинномозговая грыжа — тяжёлый порок развития спинного мозга и оболочек, характеризующийся врождённым незаращением дужек позвонков с одновременным грыжевым выпячиванием твёрдой мозговой оболочки, покрытой кожей. Содержимое грыжи — спинномозговая жидкость либо спинной мозг. Таким образом, спинномозговая грыжа — это грыжевидное выпячивание оболочек,
нервных корешков и спинного мозга через незаращённый позвоночный канал.
Одновременное незаращение тела и дужки позвонка называют рахишизисом, оно