Материал: Учебник по топке

1091

К пункционной игле сразу присоединяют манометр для определения ликворного давления. Вытекающую спинномозговую жидкость собирают впробирку. Нельзя допускать быстрого истечения жидкости (более 2—3капель в 1 с

или струей), что связано с опасностью серьезных расстройствгемодинамики в головном мозге.

Если спинномозговая жидкость окрашена кровью, то следует собрать ее в 2— 3 пробирки. Если примесь крови прогрессивно уменьшается, значит,она обусловлена повреждением сосудов при пункции, если нет, то имеет место субарахноидальное кровоизлияние. Если спинномозговая жидкость не поступает и одновременно концом иглы ощущается кость или больной жалуется на боль,

иррадиирующую в ноги, то игла введена неправильно,ее следует вывести, изменить место и направление и ввести вновь.

После извлечения иглы место прокола обрабатывают антисептиком и делают наклейку.

Ламинэктомия.

Ламинэктомия - вскрытие позвоночного канала путем удаления остистых отростков и дужек позвонков.

Показания: закрытые повреждения позвоночника с синдромом сдавления спинного мозга, доступ для удаления опухолей, инородных тел.

Инструментарий.

Кроме общехирургических инструментов, необходимо иметь набор специальных костных щипцов.

Положение больного:

на боку, при операциях на шейныхпозвонках — на животе с опущенной головой. Голову в таких случаях фиксируют на специальном подголовнике.

Обезболивание: наркоз. Ламинэктомию иногда производят и подместной инфильтрационной анестезией 0,5% раствором новокаина.

Техника операции.

1092

1)Разрез кожи производят по линии остистых отростков позвонков, на 1—2

позвонка выше и ниже удаляемой дужки.

2)После обнажения остистых отростков производят два продольных параллельных разреза с обеих сторон отростков, рассекая при этом собственную фасцию и сухожилия мышц, начинающихся от позвоночника.

3)С помощью широкого долота или распатора отделяют сухожилия и мышцы от остистых отростков и дужек позвонков и оттягивают их в стороны.

4)Обеспечивают гемостаз из поврежденных мышц тугой тампонадой марлевыми салфетками.

5)Скелетирование дужек позвонков при травме начинают с соседних,

неповрежденных дуг. Особую осторожность следует соблюдать при скелетировании дужек позвонков в шейном отделе (узким распатором), чтобы не вызвать сдавления или травмы спинного мозга, а при удалении дужки I шейного позвонка — продолговатого мозга.

6)Для удаления остистых отростков предварительно рассекают межостистые связки, а затем щипцами Листона или другим инструментом скусывают каждый отросток у его основания начиная с нижнего позвонка .

7)После удаления остистых отростков по обе стороны от их основания осторожно и постепенно скусывают щипцами дужки позвонков .

Удаление дужек производят так, чтобы не вызвать сдавления спинного мозга щипцами. Следует иметь в виду опасность чрезмерного удаления дужек,так как это может повлечь за собой ранение межпозвоночных вен и сильное кровотечение, а в шейном отделе можно повредить позвоночные артерию и вену.

При ламинэктомии обычно удаляют дужки трех-четырех позвонков.

Скусывание их производят только до суставных отростков.

8)После удаления дужек позвонков обнажается слой эпидуральной клетчатки желтовато-красного цвета. Эту клетчатку осторожно разделяют зондом по срединной линии и отслаивают в обе стороны.

9)Приступают к рассечению твердой мозговой оболочки. Делают острым скальпелем небольшой надрез оболочки (2—3 мм), и захватывают ее края

1093

зажимами типа «москит». Через этот разрез вводят желобоватый зонд или специальные изогнутые ножницы, которыми рассекают твердую мозговую оболочку по срединной линии в необходимых пределах .

Для предупреждения быстрого вытекания спинномозговой жидкости при вскрытии твердой мозговой оболочки надо стараться неповредить паутинную оболочку.

10)Если необходимо, то далее рассекают паутинную оболочку, придавливая периодически отверстие тампоном, ограничивая скорость истечения жидкости.

11)После реализации цели вмешательства разрез твердой мозговой оболочки зашивают частыми узловыми швами или накладывают непрерывный обвивной шов,

чтобы предупредить истечение спинномозговой жидкости.

Рану послойно зашивают.

Больного укладывают на жесткую кровать.

Хирургическая обработка при повреждениях позвоночника и спинного мозга.

Повреждения позвоночника могут быть при транспортной травме,

авариях,падениях и ранениях.

Повреждения делят на две основные группы: закрытые и открытые.

Закрытые повреждения подразделяют на три группы:

1)повреждения позвоночника без нарушения функции спинного мозга;

2)повреждения позвоночника с нарушением функции спинного мозга;

3)закрытые повреждения спинного мозга без нарушения целости позвоночника.

Повреждения позвоночника встречаются в виде переломов тел,

дужек,отростков; вывихов, переломо-вывихов; разрывов связочного аппарата;

повреждений межпозвоночных дисков.

Поражения спинного мозга могут быть в виде сдавления мозга и егокорешков эпидуральной гематомой или отломками костей, сотрясения или ушиба вещества

1094

мозга, разрыва спинного мозга и его корешков, субарахноидального кровоизлияния и кровоизлияния в вещество мозга (гематомиелия).

Сдавление спинного мозга может быть острым (в момент травмы),ранним

(спустя часы или дни после травмы) и поздним (спустя месяцы илигоды после травмы).

Сдавления по локализации бывают:

-задние (дужкой сломанного позвонка,эпидуральной гематомой, разорванной желтой связкой),

-передние (телом сломанного или смещенного позвонка, выпавшим межпозвоночным диском),

-внутренние (отеком мозга, внутримозговой гематомой, детритом в очаге размягчения).

Сдавление может быть с полным нарушением проходимости ликворопроводящих путей и функции проводимости спинного мозга, с частичным нарушением проходимости ликворопроводящих путей, а по характеру развития — остро прогрессирующим и хроническим.

При сдавлении спинного мозга задними структурами позвонков применяют декомпрессивную ламинэктомию двух-трех дужек . Сроки ее проведения при закрытых травмах позвоночника:

—неотложная ламинэктомия — в течение первых 48 ч после травмы;

—ранняя ламинэктомия — 1 -я неделя после травмы;

—поздняя ламинэктомия — 2—4-я неделя.

При сдавлении передних структур спинного мозга смещенными в просвет позвоночного канала костными фрагментами, поврежденными межпозвоночными дисками применяют переднюю декомпрессию спинного мозга (удаление фрагментов костей и разрушенных межпозвоночных дисков из переднего доступа)

с последующим передним корпородезом костным аутотрансплантатом.

Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга делят:

—по виду ранящего снаряда — на пулевые и осколочные;

—по характеру раневого канала — на сквозные, слепые, касательные;

1095

— по отношению к позвоночному каналу — на проникающие,

непроникающие,

паравертебральные;

— по уровню — на повреждения шейной, грудной, поясничной, крестцовой частей; выделяют также изолированные, сочетанные (с повреждением других органов), множественные и комбинированные ранения.

Проникающими ранениями позвоночника называют повреждения, при которых разрушены костное кольцо позвоночного канала и твердая мозговая оболочка.

На основании данных рентгенологического, неврологического и хирургических исследований определяют показания к оперативному вмешательствуи его объем.

Операция имеет целью проведение первой хирургической обработки огнестрельной раны, декомпрессию сохранившихся структур спинного мозга,восстановление пассажа спинномозговой жидкости и стабилизацию позвоночника.

П о к а з а н и я м и к ламинэктомии являются касательные, слепые и сквозные проникающие ранения позвоночника, а также ранения, сопровождающиеся острыми корешковыми болями, нарастающими нарушениями проводимости спинного мозга или блокадой ликворосодержащих пространств,острым восходящим отеком шейной части спинного мозга или проявлением симптомов очагового менингита.

Объем оперативного вмешательства определяют в зависимости от характера повреждения спинного мозга и позвоночника, соблюдая принцип завершенности оперативного вмешательства для предотвращения заведомо многоэтапного оперативного лечения .

Ошибки и опасности:

1) «провал» иглы в спинномозговой канал (при пункции эпидурального пространства прокол желтой связки следует осуществлять, опираясь тыльной частью или пальцами кисти о спину пациента);