Материал: Учебник по топке

1086

Положение больного: сидя с согнутой спиной или лежа на бокус подтянутыми к животу бедрами и согнутой шеей.

Инструментарий: шприцы и специальные иглы для пункции эпидурального пространства.

Пункцию эпидурального пространства можно производить на разных уровнях

— от III грудного до I крестцового позвонка .

Однако,в настоящее время принято,что пункция проводится не выше 7

грудного позвонка.

С учетом анатомических особенностей расположения остистых отростковв намеченной для пункции зоне выбирают соответствующее направление иглы под углом 90° или 30—40° .

Пункцию можно осуществить двумя способами: срединным или парамедиальным .

Техника пункции срединным способом.

Кожу области пункции обрабатывают антисептиком.

В намеченной точке производят обезболивание раствором новокаина (3—5 мл

0,5% раствора) кожи и подлежащих тканей.

Затем берут пункционную иглу и вводят ее через межостистые связки по срединной линии.

Когда игла войдет в толщу связок, из нее извлекают мандрен и присоединяют шприц с раствором анестетика (новокаин).

Тыльной частью кисти хирург опирается о спину пациента, а пальцами помогает продвижению иглы в глубь тканей . Другой кистью хирург удерживает шприц,надавливая на поршень в процессе продвижения иглы.

После прокола желтой связки и попадания иглы в эпидуральное пространство рука хирурга, расположенная на поршне шприца, ощущает потерю сопротивления и жидкость из шприца легко уходит через иглу.

Для определения положения иглы используют и другие приемы .

Производят замену шприца для введения специального анестетика.

1087

Глубина введения иглы варьирует от 3 до 9 см в зависимости от уровня пункции и комплекции больного.

Техника пункции парамедиальным способом.

Прокол кожи (после обезболивания) производят на 1,5—2 см латеральнее срединной линии.

По отношению к срединной сагиттальной плоскости иглу направляют под углом 15—20°.

При пункции из парамедиального доступа плотные связки между остистыми отростками остаются в стороне и игла легче проходит через мягкие ткани.

Прокол желтой связки и момент попадания кончика иглы в эпидуральное пространство также определяется по «исчезновению» сопротивления.

Для определения положения иглы в эпидуральном пространстве используют признак изменения контуров воздушного пузырька, предварительно введенного в

шприц.

Вмомент попадания иглы в эпидуральное пространство пузырек, будучи сжатым, расправляется.

Вряде случаев используют еще один визуальный признак — «подвешенную»

каплю. После предполагаемого погружения иглы в эпидуральное пространство на павильон иглы «навешивают» каплю раствора. Если просвет иглы находится в эпидуральном пространстве, то вследствие отрицательного давления в нем капля втягиваетсяв просвет иглы, особенно при глубоком вдохе пациента.

Катетеризация эпидурального пространства.

Процедуру выполняют при необходимости длительного, в течение нескольких суток, периодического или капельного введения анестетика для долговременного обезболивания.

Пункцию эпидурального пространства осуществляют описанными вышеспособами.

Для последующего введения катетера используют более толстые иглы(до 2

мм), что требует значительных физических усилий для проведения иглы через межостистые связки. Целесообразно использовать специальные толстые иглы с

1088

боковым срезом; использование специальной иглы облегчит проведение катетера и установку его в заданном положении. Срез иглы после ее введения необходимо ориентировать в краниальном направлении.

Через внутренний просвет иглы вводят катетер на глубину 5—7 см. Перед введением катетера через просвет установленной иглы целесообразно ввести 5—7

мл изотонического раствора натрия хлорида для облегчения продвижения катетера в эпидуральном пространстве.

После введения катетера иглу удаляют (осторожно! Не извлечь катетер!).

Производят туалет кожи.

Катетер фиксируют полосками липкого пластыря вдоль позвоночника, и конец его выводят на шее.

Крестцовая эпидуральная блокада.

Показания: множественные поражения крестцовых и поясничных корешковых нервов. Реактивные эпидуриты пояснично-крестцовой локализации.

Анатомические замечания.

В крестцовом канале находится дуральный мешок. Конечная часть его доходит до уровня позвонков S2-3.

От крестцового отверстия это расстояние составляет 6—8 см.

Следовательно,при глубоком введении иглы в крестцовый канал она может проникнуть через твердую мозговую оболочку, новокаин попадет в субарахноидальное пространство и вызовет весьма нежелательные реакции.

Положение больного: коленно-локтевое или на боку с согнутыми ногами.

Т е х н и к а блокады.

Тщательно обрабатывают кожу, и закрывают задний проход.

Пальпаторно определяют нижнее крестцовое отверстие, расположенное между ножками копчика.

Производят анестезию кожи раствором новокаина.

Затем берут иглу длиной 5—6 см и резким движением в намеченной точке прокалывают кожу, подкожную клетчатку и связку.

1089

Далее изменяют направление иглы, приближая его к горизонтальной плоскости на 20—30° . В намеченном направлении продвигают иглу не более чем на

4—5 см. По мере движения иглы потягивают на себя поршень подсоединенного к игле шприца. В шприц ничего не должно поступать.

Появление в шприце прозрачной жидкости (спинномозговая жидкость)

свидетельствует о проникновении иглы в субарахноидальное пространство.

В этом случае иглу следует извлечь и процедуру можно повторить, но не ранее чем через сутки.

При появлении в шприце крови иглу подтягивают обратно и убеждаются в отсутствии крови.

Вводить раствор новокаина можно только при «сухом» шприце.

Медленно, порциями вводят до 30—60 мл 0,25—0,5% раствора новокаина.

При введении новокаина шприцем не должно возникать ощущения значительного сопротивления. Больной обычно отмечает чувство распирания,

перемещающегося вверх по туловищу.

Завершение процедуры: кожу в области манипуляции смазывают спиртовым раствором йода, и накладывают асептическую повязку (наклейку).

Поясничная пункция субарахноидального пространства

Эту манипуляцию чаще всего осуществляют в поясничной части позвоночного канала между III и IV или IV и V позвонками.

Показания:

взятие спинномозговой жидкости для исследования и дляуменьшения внутричерепного давления при травмах и явлениях отека головного мозга; введение лекарственных веществ (антибиотики, противостолбнячная сыворотка) и

анестезирующих растворов при спинномозговом обезболивании; введение воздуха в субарахноидальное пространство для пневмоэнцефалографии.

Положение больного: сидя с согнутой спиной.

1090

При необходимости сделать пункцию в положении лежа больного укладывают на бок с согнутыми ногами (бедра приведены к животу, и подбородок прижат к груди .

Для поясничного прокола применяют специальную длинную тонкую иглу с мандреном, имеющим скос на конце (игла Бира).

Обезболивание: местная анестезия 0,5% раствором новокаина (10—12 мл).

Техника пункции.

После обработки кожи для точной ориентировки ватным шариком, смоченным спиртовым раствором йода, проводят прямую линию, соединяющую наивысшие точки подвздошных гребней. Линия обычно соответствует уровню между IV и V

поясничными позвонками.

Через кожу нащупывают пальцем верхний край остистого отростка IV или V

поясничного позвонка.

Непосредственно под ним вкалывают иглу с мандреном строго по срединной линии и проводят ее перпендикулярно поверхности поясницы, направляя конец иглы слегка краниально.

Движение иглы должно быть плавным и строго направленным. При малейшем отклонении конец иглы может упереться в остистый отросток либо в дужку позвонка.

Иглу проводят на глубину 4—6 см (в зависимости от возраста больного и толщины мягких тканей).

Игла проходит следующие слои: кожу с подкожной клетчаткой, надостистую связку, межостистую связку, желтую связку и твердую мозговую оболочку. При проведении иглы в субдуральное пространство ощущается характерный хруст

(прокол «натянутой парусины»),после чего необходимо прекратить продвижение иглы и извлечь мандрен.

Из канюли начинает вытекать спинномозговая жидкость. Если жидкостьне вытекает, то иглу извлекают на 1—2 мм, поворачивают ее вокруг оси в разные стороны или в иглу снова вставляют мандрен и осторожно проводят несколько глубже.