1111
тезис о неотложности оперативного вмешательства при повреждениях позвоночника и спинного мозга.
Главная цель раннего оперативного вмешательства, предпринимаемого по поводу закрытого перелома или переломо-вывиха позвоночника,
сопровождающихся повреждением спинного мозга, — устранение сдавления мозга и тем самым обеспечение благоприятных условий для восстановления его функций.
Среди хирургических методов лечения повреждений позвоночника и спинного мозга наибольшее распространение получили:
•фиксация (метод скелетного вытяжения);
•ламинэктомия;
•комплексное хирургическое лечение, включающее ламинэкгомию,
открытое вправление и фиксацию (по показаниям).
Показания. Прогрессирующая деформация, обширность разрушения тела позвонка при одновременном переломе дужки.
Метод фиксация (метод скелетного вытяжения Холдсуорта)
Холдсуорт (1965) широко рекомендовал скелетное вытяжение как самостоятельный метод лечения при повреждениях шейного отдела позвоночника и спинного мозга.Систему скелетного вытяжения с целью фиксации налаживают перед каждой операцией (при этом больной лежит на спине). С налаженной системой скелетного вытяжения больного поворачивают на бок. Оперативное вмешательство производят с вытяжением используя небольшой груз. Фиксирующее вытяжение — мера профилактики острых сердечно -сосудистых и дыхательных расстройств. В основе патогенеза этих расстройств лежит острая недостаточность кровоснабжения продолговатого мозга, обусловленная компрессией либо спазмом позвоночных артерий, усугубляющимися при неосторожных движениях головы.
Возможно, при этом происходит сдавление единственной функционирующей позвоночной артерии. Меньшее значение имеет травма позвоночной артерии отломком кости.После проведения всех этапов оперативного вмешательства скелетное вытяжение снимают (если операция завершилась вправлением вывиха и
1112
применением одного из методов фиксации). Лишь в тех случаях, когда по разным причинам открытая фиксация не произведена, скелетное вытяжение сохраняют в течение 6 недель после операции.
Метод открытого вправления и внутренней фиксации позвоночника рекомендуют при нестабильных переломах грудных и поясничных позвонков.
Отрицательная сторона этой методики — игнорирование всех патофизиологических и патоморфологических изменений, происходящих в спинномозговом канале. Все стремления хирурга направлены на восстановление формы и положения позвоночника и проведение фиксации, но если по каким-либо мотивам производят ламинэктомию, то осуществляют её после фиксирующего позвоночник этапа операции, что тактически неверно.
Фиксация позвоночника после открытого вправления вывихов и переломо-
вывихов — относительно новый метод лечения нестабильных переломов.
Методом (гарантирующим стабильность позвоночника) следует считать одномоментное создание жёсткого крепления металлоконструкцией или проволочным швом в сочетании с задним или передним спондилодезом. Надёжной фиксации можно достичь самим способом крепления гомотрансплантатов,
укладываемых на скелетированные дужки по обеим сторонам от остистых отростков. Трансплантаты фиксируют к остистым отросткам выше и ниже места ламинэктомии капроновой лентой либо проволокой.
В дальнейшем (после вживления трансплантатов) возникает костный блок.
Ламинэктомия
Показания к ламинэктомии
•Раздражение и сдавление корешков спинного мозга, вызванное отломками костей и выпадением межпозвоночного диска.
•Острое развитие синдрома передней спинномозговой артерии независимо от нарушения проходимости подпаутинного пространства спинного мозга. Синдром передней спинномозговой артерии развивается при смещениях кзади тела позвонка и грыжевого выпячивания межпозвоночного диска. Острый
1113
задний край следующего позвонка может внедриться в позвоночный канал и сдавить переднюю спинномозговую артерию, в связи с чем развиваются двигательные и диссоциированные чувствительные расстройства.
• Нарушение проходимости подпаутинного пространства спинного мозга при клинической картине частичного и полного поперечного повреждения спинного мозга.
Выделяют следующие виды:
•Срединная ламинэктомия — вскрытие позвоночного канала из заднего доступа путём резекции остистого отростка и пластинки дужки позвонка .
•Гемиламинэктомия — резекция остистого отростка и лишь половины пластинки дужки позвонка.
•Расширенная ламинэктомия с резекцией, помимо остистого отростка и пластинки дужки, одного или обоих межпозвоночных суставов. Её производят при возникновении необходимости более широкого доступа к содержимому позвоночного канала. Однако при этом возникает нестабильность позвоночника, и
операция обязательно должна быть закончена спондилодезом. Существует мнение,
что ламинэктомия способствует превращению стабильных повреждений позвоночника в нестабильные, а с целью предотвращения вторичного смещения сломанных позвонков необходима надёжная фиксация позвоночника (Я.Л. Цивьян,
1968). Такой подход к повреждениям позвоночника заставляет хирурга в каждом случае ламинэктомии при переломах позвоночника предусмотреть возможность применения одного из методов его фиксации. Однако такую точку зрения разделяют не все хирурга. Ламинэктомия может быть пробной, декомпрессионной или представлять собой первый этап операции, предшествующий удалению опухоли,
вскрытию кисты или абсцесса, удалению сдавливающих спинной мозг костных отломков и металлических инородных тел.
Техника.
При повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника и спинного мозга оперативное вмешательство осуществляют в положении больного лёжа на животе. При уточнении необходимого уровня ламинэктомии руководствуются
1114
данными рентгенограмм и анатомическими ориентирами для отсчёта
соответствующих позвонков:
1)остистый отросток C IV
2)линия между нижними углами лопаток, проходящая на уровне остистого отростка Th VII;
3)линия между наиболее высокорасположенными точками гребней
подвздошных костей, проходящая на уровне остистого отростка L IV.
Область операции подготавливают с учётом возможного распространения патологического процесса и метода фиксации позвоночника. Обычно при нестабильных переломах обнажение остистых отростков и дужек производят на два позвонка выше и на два позвонка ниже повреждённого участка . При стабильных переломах достаточно скелетировать дужки и остистые отростки на протяжении трёх позвонков. Ламинэктомию, как правило, производят под местной анестезией или в сочетании с паравертебральной анестезией. При паравертебральной анестезии иглу вводят сбоку от остистого отростка, отступив от него на 1,5—2 см в сторону от ощущения костного сопротивления, обусловленного дужкой позвонка . Далее проводят послойный линейный разрез по обеим сторонам от остистых отростков и скелетируют остистые отростки и дужки позвонков путём отсечения от них связок и глубоких мышц спины, лежащих в околопозвоночных бороздах, стремясь при этом обнажить остистые отростки от периоста .Мягкие ткани энергично растягивают в стороны, что уменьшает кровотечение. С целью остановки кровотечения применяют тугую тампонаду марлевыми тампонами .Технические особенности скелетирования остистых отростков и дужек позвонков, а также самой ламинэктомии,
производимых по поводу повреждений позвоночника, определяют необходимостью оперировать в зоне деструктивных изменений позвоночника в патологически изменённых топографо-анатомических условиях. При этом деструктивные изменения позвоночника обусловливают во время хирургических манипуляций опасность вторичной травмы спинного мозга, поэтому скелетирование остистых отростков и дужек позвонков и сама ламинэктомия должны производиться с большой осторожностью. После остановки кровотечения ножом рассекают над- и
1115
межостистые связки и производят поднадкостничное отделение мягких тканей от остистых отростков, дужек и суставных отростков. Поднадкостничное отделение мягких тканей значительно уменьшает кровоточивость на этом этапе операции.
Визуальный контроль за действиями хирурга, отказ от принятого при другой патологии позвоночника и спинного мозга использования распатора позволяют избежать дополнительную травму спинного мозга .Резекцию намеченных к удалению остистых отростков следует производить на уровне неповреждённого позвонка. Необходимо бережное отношение к дужкам, удаление которых без достаточных оснований не оправдано с точки зрения нарушения стабильности.
Обычно достаточно удалить 2—3 дужки для создания благоприятных условий,
обеспечивающих проведение дальнейших этапов операции. Резекция большего числа дужек и остистых отростков может быть продиктована исключительно патологическими изменениями, обнаруженными в ходе операции .Удаление компрессирующей спинной мозг дужки не освобождает его от компрессии, так как сдавление мозга происходит между смещённым кзади задневерхним краем тела позвонка и краем дужки вышележащего позвонка.Далее с помощью распатора окончательно скелетируют дужки позвонков, обнажая между ними жёлтую связку.
В области одного из таких промежутков и начинают скусывание дужки со срединных её отделов и продолжают в стороны. Дужки удаляют осторожно при помощи малых щипцов Люэра. Дужку позвонка удаляют до суставных отростков
(во избежание последующей регенерации костной ткани и возможного ранения позвоночной артерии или крупных вен (шейный отдел позвоночника). Для того чтобы ламинэктомия при повреждении позвоночника была достаточно радикальной и действительно способствовала устранению сдавления спинного мозга, в
большинстве случаев приходится удалять дужки 3-4 и даже 5 позвонков. При скусывании дужек важно не оказывать давления щёчками костных щипцов на твёрдую мозговую оболочку и спинной мозг. После удаления дужек становится видимой эпидуральная клетчатка с проходящими в эпидуральном пространстве внутрипозвоночными венами, стенки которых фиксированы к клетчатке, плохо спадаются и не имеют клапанов. При нарушении венозного оттока у больных со