1146
Оперативный доступ Петровского.
Разрез кожи Т-образный.
Горизонтальная часть разреза, протяженностью 10— 12 см, проходит по передней поверхности ключицы, вертикальная опускается на 5—6 см вниз от середины горизонтальной части.
Ключицу либо перепиливают, либо резецируют поднадкостнично ее грудинную часть.
Если производят перевязку подключичной артерии, коллатеральное кровообращение развивается за счет анастомозов поперечной артерии шеи с артерией, огибающей лопатку, передней и задней артерий, огибающих плечевую кость с артерией, огибающей лопатку, а также внутренней грудной артерии с ветвями подмышечной артерии.
Аналогично совершают доступ к плечевому сплетению, которое, как указывалось выше, располагается латеральнее и глубже подключичной артерии.
ЛОПАТОЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO SCAPULARIS
.
Границы.
Верхняя —горизонтальная линия, проведенная от акромиально-ключичного сочленения к позвоночнику; нижняя — горизонтальная линия, идущая через нижний угол лопатки; медиальная — по внутреннему краю лопатки до пересечения с верхнейи нижней границами; латеральная — от латерального конца акромиона вертикально вниз до нижней границы.
Слои Кожа толстая, малоподвижная, ее с трудом можно собрать в складку. Иногда
кожа покрыта волосами. В этой области могут возникать фурункулы (фурункулёз).
В коже множество сальных желез и при закупорке их протоков в этой области часто возникают кисты сальных желез — атеромы.
1147
Подкожная жировая клетчатка однослойная, плотная, ячеистая из-за соединительнотканных перегородок, идущих от кожи в глубину, к собственной фасции.
Тонкие подкожные нервы являются ветвями подмышечного и надключичных нервов .
Собственная фасция поверхностных мышц области образует футляры для m. trapezius, m. deltoideus, m. latissimus dorsi.
Собственные фасции глубоких мышц лопатки, начинающихся от ее задней поверхности-fascia supraspinata et fascia infraspinata. Эти фасции плотны, имеют апоневротическое строение.
В результате их прикрепления к краям лопатки и ости образованы два костно-
фиброзных пространства — надостное и подостное.
Надостное пространство соответствует fossa supraspinata лопатки. Сверху оно замкнуто в результате прикрепления f. supraspinata к верхнему краю лопатки, к
фасциальному футляру подключичной мышцы и к lig. coracoclaviculare. Снизу оно замкнуто лопаточной остью. Снаружи, у основания акромиона и под акромиально-
ключичным сочленением, надостное пространство открыто в подостное и в поддельтовидное клетчаточные пространства.
Содержимым надостного пространства (ложа) является m. supraspinatus, a.,v. et
n.suprascapulares.
A. et n. suprascapularis проецируются по линии, идущей от середины ключицы к точке, соответствующей основанию акромиона, то есть границе наружной и средней трети ости лопатки.
Подостное костно-фиброзное пространство образовано собственной фасцией и лопаточной костью ниже лопаточной ости. Fascia infraspinata сращена с медиальным краем лопатки, лопаточной остью и латеральным краем лопатки.
Содержимым ложа являются m. infraspinatus, m. teres minor, небольшой слой клетчатки, расположенный между мышцами и костью, а также сосуды и нервы: a. et v. suprascapularis, a. circumflexa scapulae, n. suprascapularis. Сюда же входят ветви r.
1148
profundus a. transversae colli, прободая собственную фасцию у медиального края лопатки.
Проекционная линия r. profundus a. transversae colli идет вдоль внутреннего края лопатки на 0,5—1 см кнутри от нее.
Артерия, огибающая лопатку, на пути из подмышечной ямки также прободает эту фасцию, но у латерального края лопатки.
Место входа a. circumflexa scapulae в подостное ложе проецируется на середину проекции латерального края лопатки.
Ветви перечисленных трех артерий анастомозируют между собой в подостной клетчатке и в толще подостной мышцы. В результате образуется так называемый лопаточный артериальный коллатеральный круг. При затруднении или прекращении кровотока по магистральной — подмышечной — артерии выше (проксимальнее)
места отхождения от нее подлопаточной артерии (a. subscapularis) за счет анастомозов лопаточного круга может сохраниться кровообращение всей верхней конечности.
От угла лопатки и нижней половины ее латерального края, а также от наружной поверхности подостной фасции начинается большая круглая мышца. Ее верхний край прилежит к нижнему краю прикрытой подостной фасцией малой круглой мышцы; между ними образуется щель. На середине протяжения большой круглой мышцы ее пересекает сзади сухожилие длинной головки трехглавой мышцы, которое уходит кпереди, под малую круглую мышцу.
Щель между круглыми мышцами делится таким образом на два отдела:
медиальный (трехстороннее отверстие) и латеральный(четырехстороннее отверстие-
через него проходит подмышечный нерв) .Краями трехстороннего отверстия со стороны лопатки являются снизу — большая круглая мышца, сверху — малая круглая, а с латеральной стороны — сухожилие длинной головки трехглавой мышцы. Через треугольное отверстие в лопаточную область из подмышечной проходит a. circumflexa scapulae. Далее она прободает фасциальный футляр малой круглой мышцы и разветвляется в мышцах подостной ямки.
Следующий слой — лопатка (scapula).
1149
На передней стороне лопатки в костно-фасциальном ложе, образованном сращением подлопаточной фасции с краями лопатки располагается m. subscapularis
. Между лопаткой и подлопаточной мышцей расположено подлопаточное пространство. Подлопаточная мышца, переходя в довольно мощное сухожилие,
направляется в поддельтовидное пространство, в котором сухожилие прикрепляется к малому бугорку плечевой кости. До места прикрепления сухожилие тесно прилежит к переднему отделу капсулы плечевого сустава. Под сухожилием подлопаточной мышцы располагается довольно крупная синовиальная сумка, bursa synovialis subscapularis, постоянно связанная с полостью капсулы плечевого сустава.
Передняя поверхность подлопаточной мышцы вместе со своей фасцией принимает участие в образовании задней стенки подмышечной ямки и задней стенки предлопаточного клетчаточного пространства, являющегося продолжением подмышечного пространства в дорсальном направлении.
Передней стенкой этого пространства является передняя зубчатая мышца,
покрытая собственной фасцией, fascia thoracica.
ПОДМЫШЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO AXILLARIS,
И ПОДМЫШЕЧНАЯ ЯМКА, FOSSA AXILLARIS
Границы области
Передняя — нижний край m. pectoralis major; задняя — нижний край m. latissimus dorsi; медиальная — линия, соединяющая края этих мышц на грудной стенке по III ребру;латеральная — линия, соединяющая края этих же мышц на внутренней поверхности
плеча.
Слои
1150
Кожа тонкая, имеет волосяной покров, ограниченный пределами области,
содержит множество потовых, сальных и апокринных желез, при воспалении которых могут развиться фурункулы и гидраденит.
Подкожная жировая клетчатка выражена слабо и располагается слоями между тонкими пластинками поверхностной фасции. В подкожной клетчатке располагаются кожные ветви нервов плеча и поверхностные лимфатические узлы.
Отток от них осуществляется в глубокие лимфатические узлы по отводящим лимфатическим сосудам, прободающим собственную фасцию.
Поверхностная фасция развита слабо.
Собственная фасция, fascia axillaris, в центре области тонкая, в ней заметны узкие щели, через которые проходят мелкие кровеносные и лимфатические сосуды и нервы к коже. У границ области подмышечная фасция более плотна и свободно переходит спереди в грудную фасцию, fascia pectoralis, сзади — в пояснично-
грудную фасцию, fascia thoracolumbalis, латерально — в фасцию плеча, fascia brachii,
и медиально — в собственную грудную фасцию, fascia thoracica, покрывающую переднюю зубчатую мышцу. К внутренней поверхности подмышечной фасции вдоль края m. pectoralis major прикрепляется связка, подвешивающая подмышечную фасцию, lig. suspensorium axillae, связка Жерди [Gerdy], —
производное fascia clavipectoralis. Связка подтягивает собственную фасцию кверху,
благодаря чему подмышечная область имеет форму ямки.
Клетчаточное пространство подмышечной ямки расположено под fascia axillaris. В нем располагаются хорошо выраженная жировая клетчатка,
подмышечный сосудисто-нервный пучок, а также несколько групп лимфатических узлов.
По форме это четырехгранная пирамида, основанием которой является fascia axillaris, а верхушка лежит у середины ключицы, между ней и I ребром.
Четыре грани пирамиды - стенки подмышечной ямки образованы:
—передняя — f. clavipectoralis с заключенной в ней малой грудной мышцей;
—медиальная — f. thoracica, покрывающей грудную стенку и переднюю зубчатую мышцу;