1151
—латеральная — f. brachii, покрывающей m. coracobrachialis и короткую головку m. biceps brachii до места их прикрепления к клювовидному отростку;
—задняя — f. m. subscapularis и широким плоским сухожилием m.latissimus
dorsi.
В состав передней стенки в целом входит также большая грудная мышца. В
ключично-грудной фасции есть отверстие, пропускающее ветви a. thoracoacromialis
и v. cephalica. Вдоль медиальной стенки по зубцам передней зубчатой мышцы, m. serratus anterior, или мышцы Боксера [Boxer], сверху вниз идут a. thoracica lateralis (из a. axillaris) и несколько кзади от нее — n. thoracicus longus, или нерв Белла [Bell] (из надключичной части плечевого сплетения).
В нижней трети латеральной стенки вдоль m. coracobrachialis проходит подмышечный сосудисто-нервный пучок. Его фасциальный футляр связан здесь с фасциальным футляром мышцы. У внутреннего края клювовидно-плечевой мышцы можно прижать к плечевой кости подмышечную артерию.
Проекционная линия подмышечной артерии предложена Н. И. Пироговым и проходит по переднему краю волосяного покрова подмышечной ямки.
Известны также проекционные линии подмышечной артерии Лисфранка (на границе передней и средней третей ширины подмышечной ямки) и Лангенбека.
Последняя является продолжением sulcus bicipitalis medialis в подмышечную ямку.
Проекция подмышечного сосудистонервного пучка (a. et v. axillares, пучки plexus brachialis и отходящие от них нервы) — линия, проведенная от точки между передней и средней третью латеральной границы области (внутренняя поверхность плеча) до точки на 1 см кнутри от середины ключицы .
Задняя стенка подмышечной ямки представлена сухожилием широчайшей мышцы спины и тесно примыкающей к нему сверху подлопаточной мышцей.
На передней поверхности m. subscapularis в косом направлении проходят nn. subscapularis et thoracodorsalis.
Сухожилие широчайшей мышцы спины всегда хорошо определяется и является важным внутренним ориентиром. С его помощью легко найти два отверстия в задней стенке подмышечной ямки: четырехстороннее и трехстороннее.
1152
Эти отверстия связывают подмышечную ямку с дельтовидной и лопаточной областями. Со стороны лопаточной области они рассмотрены выше.
Со стороны подмышечной ямки края у них другие .
Края четырехстороннего отверстия: нижний — верхний край сухожилия m. latissimus dorsi, верхний — нижний край m. subscapularis, латеральный — хирургическая шейка плечевой кости, медиальный — лежащее глубже сухожилие длинной головки m. triceps brachii.
Края трехстороннего отверстия: нижний — верхний край сухожилия m. latissimus dorsi, верхний — нижний край m. subscapularis, латеральный — сухожилие m. triceps brachii. Верхний и нижний края обоих отверстий представлены одними и теми же образованиями: m. subscapularis и m. latissimus dorsi. Четырехстороннее отверстие лежит латеральнее, ближе к плечевой кости, а трехстороннее — медиальнее.
Для их поиска достаточно найти угол между плечевой костью и верхним краем сухожилия m. latissimus dorsi-это уже часть четырехстороннего отверстия.
Движением инструмента кверху сразу определяется подлопаточная мышца,а
двигаясь кнутри и в глубине этого отверстия, легко выйти на сухожилие длинной головки трехглавой мышцы. Продолжая движение над этим сухожилием в медиальную сторону,в промежутке между сухожилием широчайшей мыщцы и подлопаточной мышцей можно найти трехстороннее отверстие.
Через четырехстороннее отверстие из подмышечной ямки в дельтовидную область уходит подмышечный нерв,n.axillaris и задняя артерия,огибающая плечевую кость,a.circumflexa humeri posterior.Через трехстороннее отверстие в лопаточную область уходит артерия,огибающая лопатку,a.circumflexa scapulae.
Вблизи задней стенки располагается и ряд других важных сосудисто-нервных образований.
A.axillaris,является продолжением a.subclavia и магистральным сосудом верхней конечности. Ее топографию рассматривают обычно по треугольникам,
образованным относительно малой грудной мышцы : tr. clavipectorale, tr.pectorale et tr.subpectorale.
1153
В первом из них подмышечная артерия отдает ветви: a.thoracica superior, a.thoracoacromialeis,
во втором треугольнике-a.thoracica lateralis. A.thoracica lateralis направляется на медиальную стенку подмышечной ямки, где отдает ветви к мышцам и к молочной железе.
в третьем – от нее отходят a.subscapularis, aa.circumflexae humeri anterior et posterior.
Если оттянуть подмышечную артерию и лежащие рядом с ней нервы кзади, то можно увидеть отходящие от ее задней стенки а.subscapularis и аа. circumflexae humeri anterior et posterior. Место их отхождения находится на расстоянии около 1
см от верхнего края сухожилия m. latissimus dorsi.
A. subscapularis, самая крупная из ветвей подмышечной артерии, направляется книзу и почти сразу делится на артерию, огибающую лопатку, a. circumflexa scapulae, и грудоспинную артерию, a. thoracodorsalis. Первая из них уходит в трехстороннее отверстие и далее к латеральному краю лопатки, а вторая является продолжением подлопаточной артерии, спускается вниз в сопровождении подлопаточного нерва и у угла лопатки распадается на конечные ветви.
Аа. circumflexae humeri anterior et posterior начинаются на 0,5—1,0 см дистальнее a. subscapularis. A. circumflexa humeri anterior направляется латерально под m. coracobrachialis и caput breve m. bicipitis brachii и прилежит к хирургической шейке плеча спереди. Обе окружающие плечо артерии снабжают кровью плечевой сустав и дельтовидную мышцу, где они анастомозируют с дельтовидной ветвью a. thoracoacromialis.
A.axillaris является основным магистральным сосудом верхней конечности. Ее ветви в области надплечья образуют анастомозы с артериями из систем подключичной и плечевой артерий, служащие коллатеральными путями кровоснабжения верхней конечности при повреждении и перевязке a. axillaris.
Более надежное коллатеральное кровоснабжение развивается при перевязке или окклюзии подмышечной артерии выше отхождения a. subscapularis и обеих артерий, огибающих плечевую кость .
1154
В грудном треугольнике , поверхностнее от артерии ,располагаются подмышечная вена и идущие вдоль нее лимфатические узлы.
Три пучка плечевого сплетения-медиальный, латеральный и задний -лежат рядом с a.axillaris в соответствии со своими названиями:медиально,латерально и сзади.
В подгрудном треугольнике пучки плечевого сплетения распадаются на несколько крупных нервов, каждый из которых занимает определенное положение относительно подмышечной артерии.
Медиальный пучок плечевого сплетения дает медиальный кожный нерв плеча, n. cutaneus brachii medialis, предплечья, n. cutaneus antebrachii medialis, локтевой нерв, n. ulnaris, и медиальный корешок срединного нерва, n. medianus.
N. medianus располагается кпереди от артерии. Его легко найти по месту соединения двух его корешков — медиального и латерального (внутренний ориентир), в форме буквы Y. В промежутке между корешками хорошо виден ствол подмышечной артерии.
Нервы из медиального пучка плечевого сплетения располагаются кнутри от артерии. Самый крупный среди них — n. ulnaris. Кроме него, медиально от артерии располагаются n. cutaneus antebrachii medialis и n. cutaneus brachii medialis.
Латерально от артерии располагаются латеральный корешок срединного нерва и мышечно-кожный нерв, направляющийся к m. coracobrachialis и
прободающий ее.Он иннервирует также двуглавую и плечевую мышцы.
Позади артерии располагаются лучевой и подмышечный нервы (оба из заднего пучка).
N. radialis, самый крупный из ветвей плечевого сплетения, лежит позади артерии на всем протяжении подгрудноготреугольника и вместе с артерией прилежит к сухожилию широчайшей мышцы спины, переходя в переднюю область плеча. В эту же область переходят и n. medianus, nn. cutanei brachii et antebrachii mediales, n. ulnaris.
N. axillaris сначала располагается позади и несколько латеральнее артерии на задней стенке подмышечной ямки, затем идет косо и латерально по направлению к
1155
четырехстороннему отверстию у верхнего края m. latissimus dorsi. В это же отверстие направляется и задняя артерия, огибающая плечевую кость, a. circumflexa humeri posterior, и сопровождающие ее вены, которые вместе с n. axillaris образуют сосудисто-нервный пучок, прилежащий к хирургической шейке плеча сзади и далее направляющийся в поддельтовидное пространство.
Сосудисто-нервный пучок области —n. axillaris et aa. circumflexae humeri anterior et posterior проецируется по вертикальнойлинии, опущенной вниз от задненаружного угла акромиона до пересечения с задним краем m. deltoideus (в
среднем 6 см; при отведении верхней конечности от туловища до прямого угла это расстояние будет равно 2,5—3,0 см).
Глубже нерва, под небольшим слоем рыхлой клетчатки обнажается нижний участок капсулы плечевого сустава, recessus axillaris.
Самым поверхностным образованием является v. axillaris, которая по отношению к артерии и нервам располагается на всем протяжении спереди и медиально .
Лимфатические узлы подмышечной ямки образуют 5 групп.
Одна из них —центральная — располагается в основании пирамиды, которую образуют стенки. Три следующие располагаются вдоль граней пирамиды, кроме медиальной. Соответственно это задние, латеральные и передние узлы. Пятая группа находится у вершины пирамиды (верхушка — apex) и поэтому называется апикальной.
1.Nodi lymphoidei centrales являются самыми крупными узлами.Они располагаются в центре основания подмышечной ямки под собственной фасцией вдоль подмышечной вены.
2.Nodi lymphoidei subscapulares (posteriores) лежат по ходу подлопаточных сосудов и принимают лимфу от верхней части спины и задней поверхности шеи.
3.Nodi lymphoidei humerales (laterales) располагаются у латеральной стенки подмышечной полости, медиальнее сосудисто-нервного пучка, и принимают лимфу от верхней конечности.