Материал: Топографическая анатомия

Легкие

Легкие -- парные органы, располагающиеся в полостях плевры. В каждом легком различают верхушку и три поверхности: реберную, диафрагмальную и средостенную. Размеры правого и левого легкого неодинаковы вследствие более высокого стояния правого купола диафрагмы и положения сердца, смещенного влево.

Синтопия легких. Легочные ворота Правое легкое спереди от ворот своей средостенной поверхностью прилегает к правому предсердию, а выше него -- к верхней полой вене. Позади ворот легкое прилегает к непарной вене, телам грудных позвонков и пищеводу, в результате чего на нем образуется пищеводное вдавление. Корень правого легкого огибает в направлении сзади наперед v. azygos. Левое легкое средостенной поверхностью прилегает спереди от ворот к левому желудочку, а выше него -- к дуге аорты. Позади ворот средостенная поверхность левого легкого прилегает к грудной аорте, образующей на легком аортальную бороздку. Корень левого легкого в направлении спереди назад огибает дуга аорты. На средостенной поверхности каждого легкого располагаются легочные ворота, hilum pulmonis, представляющие собой воронкообразное, неправильной овальной формы углубление (1,5--2 см). Через ворота в легкое и из него проникают бронхи, сосуды и нервы, составляющие корень легкого, radix pulmonis. В воротах располагаются также рыхлая клетчатка и лимфатические узлы, а главные бронхи и сосуды отдают здесь долевые ветви.

Сердце

Сердце располагается в грудной клетке между полостями плевры, на сухожильной части диафрагмы. Его большая часть (2/3) находится слева от срединной линии, справа остаются только правое предсердие и обе полые вены. Сердце представляет собой полый четырехкамерный орган с хорошо развитыми мышечными стенками и имеет форму несколько уплощенного конуса. Различают три основных положения сердца: поперечное (горизонтальное), когда угол между продольными осями тела и сердца составляет 55--65°, косое (диагональное), когда этот угол равен 45--55°, вертикальное (продольное), если угол равен 35--45°.

При брахиморфном типе телосложения (широкая грудная клетка и тупой эпигастральный угол) чаще встречаются шаровидная форма и поперечное или косое расположение сердца, при долихоморфном типе телосложения (узкая грудная клетка и острый эпигастральный угол) чаще наблюдаются конусообразная форма сердца и его вертикальное расположение.

Перикард

Перикард окружает сердце, восходящую аорту до перехода ее в дугу, легочный ствол до места его деления, устья полых и легочных вен. Невскрытый перикард в целом имеет форму конуса, основание которого срастается с centrum tendineum diaphragmatis, а притуплённая верхушка направлена кверху и охватывает корни больших сосудов. Перикард представляет собой замкнутый серозный мешок, в котором различают два слоя: наружный фиброзный, pericardium fibrosum, и внутренний серозный, pericardium serosum. Фиброзный перикард переходит на стенки внеперикардиальных отделов крупных сосудов, участвуя в образовании сосудистых влагалищ. Внутренний серозный слой (pericardium serosum) перикарда делится на две пластинки: висцеральную и париетальную, выстилающую изнутри фиброзный перикард.

Висцеральная пластинка перикарда, lamina visceralis (эпикард), покрывает миокард снаружи. Она прозрачна, и сквозь нее видны подлежащие образования: миокард, сосуды, нервы и субэпикардиальная жировая ткань. Последняя располагается преимущественно вдоль борозд сердца; при ожирении сердца ее количество резко увеличивается. Между висцеральной и париетальной пластинками перикарда находится щелевидная серозная полость, cavitas pericardiaca, содержащая небольшое количество серозной жидкости. На стволах крупных сосудов, на близком расстоянии от сердца, висцеральная и париетальная пластинки переходят одна в другую. Желудочки сердца полностью покрыты висцеральной пластинкой (эпикардом) и находятся в полости перикарда. Предсердия покрыты этой пластинкой не полностью: задняя поверхность левого предсердия в области впадения в него легочных вен и часть задней поверхности правого предсердия в виде узкой полосы между уртьями полых вен перикардом не покрыты. Полые вены и легочные вены покрыты серозным листком перикарда только частично.

В перикарде выделяют 5 отделов: 1) передний -- грудино-реберный -- отдел перикарда прилежит к переднему средостению и грудной стенке; 2) нижний -- диафрагмальный -- отдел перикарда сращен с сухожильным центром диафрагмы. Через него проходит нижняя полая вена, впадающая затем в правое предсердие; 3) левый и 4) правый боковые -- плевральные -- отделы перикарда прилежат к средостенной плевре, отделены от нее сагиттальными отрогами внутригрудной фасции и незначительным количеством рыхлой клетчатки. Между боковым отделом перикарда и средостенной плеврой кпереди от корней легких с каждой стороны проходит п. phrenicus в сопровождении a. pericardiacophrenica; 5) задний -- предпозвоночный -- отдел перикарда представляет собой пластинку неправильной формы, расположенную между сосудами корня сердца. Задней поверхностью перикард прилегает к пищеводу и нисходящей аорте, образуя вместе с бронхопери-кардиальной мембраной заднюю стенку среднего средостения и соответственно переднюю стенку заднего.

Пазухи перикарда В единой полости перикарда выделяют ряд пазух, которые имеют практическое значение. При переходе передней части париетального листка перикарда в нижнюю образуется передненижняя пазуха, sinus anterior inferior pericardii, положение которой соответствует углу между грудиной и диафрагмой. Эту пазуху перикарда пунктируют при скоплении в ней крови или экссудата. В области задненижней стенки перикарда имеются две постоянные изолированные друг от друга пазухи. Пространство позади аорты и легочного ствола носит название поперечной пазухи перикарда, sinus transversus pericardii [Thiele]. Так как аорта и легочный ствол окружены со всех сторон общим листком перикарда, в полости перикарда их можно обойти пальцем. Поперечная пазуха перикарда ограничена спереди и сверху задней поверхностью восходящей аорты и легочного ствола, сзади -- верхней полой веной, правой легочной артерией и задней стенкой перикарда, снизу -- углублением между левым желудочком сердца и предсердиями. Поперечная пазуха перикарда хорошо выявляется справа, если аорту и легочный ствол оттянуть кпереди, а верхнюю полую вену -- кзади. Слева в пазуху можно войти позади легочного ствола. Косая пазуха перикарда, sinus obliquus pericardii, ограничена нижней полой веной снизу и справа, левыми легочными венами слева и сверху. Спереди она ограничена задней поверхностью левого предсердия, сзади -- задней стенкой перикарда. Для осмотра косой пазухи верхушку сердца отводят вперед и вверх. Поперечный размер входа в косую пазуху колеблется от 4,5 до 6,0 см. В этом глубоком кармане скапливается экссудат при перикардите у лежачего больного.

Средостение

Средостение делят на верхнее и нижнее. Границей между ними является условная горизонтальная плоскость, проведенная на уровне верхнего края корней легких (бифуркации трахеи), что соответствует IV--V грудным позвонкам сзади и 2--3-му межреберью спереди. Верхнее средостение, mediastinum superius, включает все образования, расположенные выше этой границы.

Нижнее средостение, mediastinum inferius, расположенное ниже этой плоскости, делится, в свою очередь, на переднее, среднее и заднее. Переднее средостение, mediastinum anterius, в виде узкой щели располагается между телом грудины и примыкающими отделами межреберий и передней стенкой перикарда; содержит клетчатку, внутренние грудные сосуды, окологрудинные, предперикардиальные и передние средостенные лимфатические узлы. Среднее средостение, mediastinum medium, содержит перикард с заключенным в нем сердцем и внутриперикардиальными отделами крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы, лимфатические узлы. Заднее средостение, mediastinum posterius, ограничено спереди бифуркацией трахеи, бронхоперикардиальной мембраной и задней стенкой перикарда, сзади -- телами IV--XII грудных позвонков, покрытых предпозвоночной фасцией. В заднем средостении расположены нисходящая аорта и пищевод, непарная и полунепарная вены, симпатические стволы, внутренностные нервы, блуждающие нервы, грудной проток и лимфатические узлы.

Передняя брюшная стенка

Передняя брюшная стенка имеет следующие границы: сверху -- реберные дуги и мечевидный отросток; снизу -- верхний край симфиза, паховые складки и гребни подвздошных костей; снаружи -- средняя подмышечная линия. Условными линиями передняя брюшная стенка делится на ряд областей, знание которых необходимо для определения более точной локализации болей, патологических образований, операционных разрезов и др. На передней брюшной стенке у женщин хорошо выражена дугообразная складка, отделяющая лобковый бугор (mons pubis) от несколько нависающего живота -- надлобковая складка (plica suprapubica), по которой обычно производят поперечный разрез брюшной стенки по Пфанненштилю. Несколько выше ее располагается подчревная складха (plica hypogastrica). В нижнем отделе брюшной стенки, над пупартовой связкой (lig. inguinale), располагается паховый канал (canalis inguinalis), через который у женщин проходит круглая связка матки (lig. teres uteri), n. ilioinguinalis и ramus genitalis n. genitofemoralis. Кожа живота тонка, подвижна, чрезвычайно эластична и растяжима. При сильной степени растяжения возникают надрывы кожи с образованием белесоватых рубцовых полосок (striae). Направление соединительнотканных пучков в сетчатом слое кожи, определяющее способность кожи к растяжению в различных направлениях (линии расщепления кожи или так называемые линии Лангера), соответствует примерно ходу сосудов и нервов брюшной стенки. Разрезы кожи желательно проводить параллельно указанным линиям, так как в этих случаях образуется хорошо скрытый линейный («косметический») послеоперационный рубец. Направление линий Лангера следующее: в над-чревье (epigastrium) -- параллельно реберным дугам, в среднечревье (mesogastrium) -- приблизительно горизонтальное и в подчревье (hypogastrium) -- параллельно пупартовым связкам. Подкожная клетчатка (panniculus adiposus) содержит то или иное количество жира (особенно значительное -- у женщин), за исключением области пупка, в которой жира совсем нет, и белой линии, где его обычно мало.

Поверхностная (подкожная) фасция (fascia superficialis) живота книзу от уровня пупка делится на две хорошо выраженные пластинки: поверхностный листок (lamina superficialis) этой фасции связан с поверхностным слоем подкожной жировой клетчатки, в котором содержатся поверхностные сосуды передней брюшной стенки, а внизу листок переходит в соответствующую (поверхностную) фасцию бедра и промежности; глубокий листок (lamina profunda s. Thomsoni) поверхностной фасции нередко бывает настолько плотным, что может быть принят за апоневроз наружной косой мышцы живота. Прикрепляется этот листок, в отличие от поверхностного, к пупартовой связке или к широкой фасции бедра, на 1,5--2 см ниже пупартовой связки. Проходящие преимущественно в толще поверхностного листка и между поверхностным и глубоким листками подкожной фасции живота поверхностные артерии и вены и их ветви (аа. et vv. epigastricae superficiales, circumflexae ilium superficiales, intercostales et lumbales) не имеют большого практического значения, так как они незначительны по калибру, а кровотечение из них обычно легко останавливается. Перевязка этих сосудов не ведет к каким бы то ни было осложнениям. Собственная фасция (f. propria) живота представлена в виде тонкой фиброзной пластинки, которую нередко рассматривают как perimisium externum брюшных мышц. Мышечный слой передней брюшной стенки образуется из m. rectus abdominis, mm. obliquus externus et internus и m. transversus abdominis. Между внутренней косой и поперечной мышцами живота проходят 6 нижних межреберных и 4 поясничных артерии с одноименными венами. Апоневрозы наружных и внутренних косых мышц и поперечных мышц живота, образовав влагалище прямой мышцы (vagina m. recti abdominis), а в нижней трети -- только переднюю его стенку (lamina anterior), соединяются друг с другом по белой линии живота (linea alba). Последняя представляет собой сухожильное переплетение всех шести широких мышц живота, расположенное по срединной линии и отделяющее обе прямые мышцы друг от друга. Следует помнить, что по белой линии живота представлены лишь следующие слои: кожа с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией, сросшиеся апоневрозы обеих косых и поперечной мышц живота и поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка и брюшина.