Материал: Топографическая анатомия

Внешние ориентиры тыла стопы

Внешние ориентиры тыла стопы. Бугристость ладьевидной кости, расположенная на 3--4 см дистальнее медиальной лодыжки, пальпируется на середине внутреннего края стопы. До бугристости прослеживается сухожилие передней большеберцовой мышцы, а кнаружи от него хорошо заметно, особенно при тыльном сгибании большого пальца, сухожилие m. extensor hallucis Jongus. На наружном крае стопы легко пальпируется бугристость V плюсневой кости, tuberositas ossis metatarsalis V. При тыльном сгибании II--V пальцев в дистальном отделе стопы хорошо заметны сухожилия m. extensor digitorum longus.

Граница тыла стопы. Границы тыла стопы. Граница тыла стопы между тылом стопы и подошвой проходит снаружи по линии, проходящей от середины высоты пяточной кости к середине головки V плюсневой кости, изнутри -- по линии, идущей от середины высоты пяточной кости к середине головки I плюсневой кости.

Кожа тыла стопы тонкая и подвижная. Подкожная клетчатка тыла стопы рыхлая, бедна жировой тканью. В ней легко скапливается отечная жидкость. В подкожной клетчатке тыла стопы дистально находится тыльная венозная дуга, arcus venosus dorsalis pedis, собирающая кровь из вен межплюсневых промежутков. Она связана анастомозами с тыльной венозной сетью стопы, rete venosum dorsale pedis. Тыльная венозная сеть стопы служит истоком для v. saphena parva, идущей по наружному краю стопы, и для v. saphena magna, которая идет к передней поверхности медиальной лодыжки. Глубже вен располагаются нервы: медиально -- ветви n. saphenus, доходящие до середины внутреннего края стопы; лате-рально -- ветви n. surahs, иннервирующие кожу наружного края стопы и V пальца. Большую часть кожи тыла стопы иннервируют ветви n. fibularis (peroneus) superficialis, внутреннюю поверхность листал ьной половины стопы и I пальца -- медиальный тыльный кожный нерв, п. cutaneus dorsalis medialis. Соприкасающиеся поверхности II--III, III--IV пальцев ин-нервирует промежуточный тыльный кожный нерв, п. cutaneus dorsalis intermedius.

Соприкасающиеся стороны IV и V пальцев иннервирует латеральный тыльный кожный нерв, n. cutaneus dorsalis lateralis из n. suralis (рис. 4.41). Ветви n. fibularis (peroneus) profundus иннервируют кожу соприкасающихся поверхностей I и II пальцев. Фасция на тыле стопы является продолжением fascia cruris. Между листками собственной фасции заьспючены сухожилия длинных разгибателей и передней болынеберцовой мышцы. По сторонам фасция прикрепляется к I и V плюсневым костям, образуя тыльное подфасциальное пространство. Глубокой (нижней) стенкой пространства является глубокая фасция, покрывающая плюсневые кости и тыльные межкостные мышцы. Сухожилия длинных разгибателей пальцев и передней болынеберцовой мышцы окружены синовиальными влагалищами, дистальная граница которых находится на уровне предплюсне-плюсневых суставов. Проксимальная граница находится на передней поверхности области голеностопного сустава, чуть выше верхнего удерживателя сухожилий. В подфасциальном цространстве тыла стопы лежат короткие разгибатели пальцев, mm. extensores hallucis brevis et digitorum brevis, а также сосуды и нервы (4.42). Тыльная артерия стопы, a. dorsalis pedis, лежит в одном слое с короткими разгибателями. На уровне ладьевидной кости (определяется по ее бугристости на внутреннем крае стопы) тыльная артерия стопы лежит латерально от сухожилия m. extensoris hallucis longus. Здесь она не покрыта мышцами и сухожилиями, поэтому можно пальпировать ее пульсацию. На уровне предплюсны от тыльной артерии стопы в медиальную сторону отходит несколько небольших медиальных предплюсневых артерий, а в латеральную -- довольно крупная латеральная предплюсневая артерия, a. tarsalis (tarsea) lateralis. Конечная ветвь a. tarsalis lateralis у латерального края короткого разгибателя анастомозирует с прободающей ветвью малоберцовой артерии и участвует в образовании латеральной лодыжковой сети, rete malleolare laterale. Дистальные ветви анастомозируют с дугообразной артерией на уровне бугристости V плюсневой кости. Дугообразная артерия, a. arcuata, отходит от a. dorsalis pedis на уровне предплюсне-плюсневых суставов в латеральную сторону. От нее отходят тыльные плюсневые артерии, аа. metatarsals (metatarseae) dorsales, а от них -- тыльные пальцевые артерии, аа. digitales dorsales.

Продолжением основного ствола тыльной артерии стопы является первая тыльная плюсневая артерия, a. metatarsalis I, которая идет к первому межпальцевому промежутку. Вторая концевая ветвь тыльной артерии стопы -- глубокая подошвенная артерия, a. (ramus) plantaris profunda, проникает через мышцы первого межплюсневого промежутка на подошву, где анастомозирует с латеральной подошвенной артерией, a. plantaris lateralis (от a. tibialis posterior) . N. fibularis (peroneus) profundus на тыле стопы располагается кнутри от артерии. На уровне межлодыжковой линии он отдает двигательную ветвь к коротким разгибателям пальцев, идущую вместе с латеральной предплюсневой артерией.

Внешние ориентиры подошвы. На подошвенной поверхности стопы можно видеть продольный и два поперечных свода. Латеральная часть продольного свода образована пяточной, кубовидной и IV--V плюсневыми костями; медиальная часть (рессорная) продольного свода состоит из таранной, ладьевидной, трех клиновидных и I--III плюсневых костей. Из связок в укреплении свода стопы решающую роль играет lig. plantare longum -- длинная подошвенная связка. Она начинается от нижней поверхности пяточной кости, тянется вперед и прикрепляется глубокими волокнами к tuberositas ossis cuboidei и поверхностными -- к основанию плюсневых костей. Перекидываясь через sulcus ossis cuboidei, длинная подошвенная связка превращает этот желоб в костно-фиброзный канал, через который проходит сухожилие m. fibularis (peroneus) longus.

Дистальный поперечный свод образован плюсневыми костями и укреплен поперечной головкой m. adductor hallucis; проксимальный поперечный свод образован костями предплюсны и укреплен сухожилиями m. tibialis posterior и m. fibularis (peroneus) longus. При ослаблении укрепляющего аппарата свод опускается, стопа уплощается, в результате чего развивается плоскостопие как патологическое явление

Поперечные разрезы бедра

Поперечные разрезы бедра

Топография разреза бедра в верхней трети

Над широкой фасцией бедра в передневнутреннем отделе его видна v. Saphena magna.

Под широкой фасцией в пределах переднелатерального ложа заключены прямая и широкие мышцы (латеральная, промежуточная и медиальная);

В медиальном ложе находятся нежная и приводящие мышцы (длинная, короткая и большая); в заднем ложе -- полусухожильная, двуглавая и большая ягодичная мышцы, а также сухожилие полуперепончатой мышцы. Кроме того, спереди в отдельных футлярах видны: мышца, напрягающая широкую фасцию бедра, и портняжная мышца. Внутри каждого мышечного ложа видны футляры отдельных мышц, образованные за счет отрогов широкой фасции. На некоторых мышцах можно видеть более тонкие фасциальные футляры второго порядка.

На разрезе отчетливо заметны межмышечные перегородки, отделяющие фасциальные ложа одно от другого:

латеральная перегородка видна в промежутке между v. Vastus lateralis и конечным отделом n. Gluteus maximus (она прикрепляется к наружной губе linea aspera femoris);

медиальная перегородка натянута между задней стенкой влагалища m. Sartorius и внутренней губой linea aspera femoris и видна в промежутке между m. Vastus medialis и mm. Adductores (longus et brevis);

задняя перегородка видна в промежутке между большой приводящей мышцей и сгибателями (она достигает бедренной кости вблизи наружной губы linea aspera).

Бедренная кость прикрыта снаружи промежуточной широкой мышцей, спереди и снутри -- внутренней широкой, сзади -- короткой приводящей, большой ягодичной и наружной широкой мышцами.

Бедренные сосуды расположены в углублении, которое с боков образовано внутренней широкой и длинной приводящей мышцами, а спереди прикрыто портняжной мышцей. Вена расположена позади артерии.

Дельтовидная область

Дельтовидная область расположена кнаружи от лопаточной, соответствует контуру дельтовидной мышцы, покрывающей плечевой сустав и верхнюю треть плечевой кости. Внешние ориентиры дельтовидной области. Ключица, акромион и ость лопатки, выпуклость дельтовидной мышцы, ее передний и задний края, дельтовидно-грудная борозда. При вывихах в плечевом суставе эта выпуклость дельтовидной мышцы сглаживается, заменяется ямкой.

Границы дельтовидной области. Верхняя граница дельтовидной области -- наружная треть ключицы, акромион и наружная треть лопаточной ости. Нижняя дельтовидной области -- линия на наружной поверхности плеча, соединяющая нижние края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины. Передняя и задняя границы дельтовидной области соответствуют краям дельтовидной мышцы.

Проекция сосудисто-нервного пучка в дельтовидной области. По ходу дельтовидно-грудной борозды проецируется латеральная подкожная вена руки, v. cephalica. По вертикальной линии, опущенной вниз от задненаружного угла акромиона до пересечения с задним краем m. deltoideus (в среднем 6 см; при отведении верхней конечности от туловища до прямого угла это расстояние будет равно 2,5--3,0 см), проецируется сосудисто-нервный пучок области -- n. axillaris et aa. circumflexae humeri anterior et posterior. На этом же уровне находится хирургическая шейка плеча. Проекция recessus axillaris -- нижнего выпячивания суставной сумки плечевого сустава, определяется точкой, расположенной на той же вертикальной линии на 4 см ниже заднего угла акромиона, то есть на 2 см выше проекции подмышечного нерва. Здесь при воспалении (артрите) плечевого сустава определяется болезненность при давлении. Эта точка расположена под задним краем дельтовидной мышцы.

Кожа дельтовидной области относительно толстая, малоподвижная. Подкожная жировая клетчатка дельтовидной области хорошо выражена, особенно вблизи задневерхней границы области, имеет ячеистое строение. Примерно у середины заднего края дельтовидной мышцы в подкожную клетчатку из-под собственной фасции выходит ветвь подмышечного нерва, п. cutaneus brachii lateralis superior. Поверхностная фасция дельтовидной области развита слабо.

Собственная фасция дельтовидной области, fascia deltoidea, no верхней границе области прочно сращена с ключицей, акромионом и остью лопатки. У передней и нижней границ она свободно переходит в fascia pectoralis и fascia brachii. По передней границе области, в sulcus deltopectoralis, в расщеплении собственной фасции располагается v. cephalica, которая направляется дальше в подключичную область. Собственная фасция дельтовидной области имеет поверхностный и глубокий листки, которые образуют футляр для дельтовидной мышцы. Оба листка связывают многочисленные отроги, разделяющие отдельные во локна мышцы. В двух местах отроги особенно развиты: они разделяют три порции дельтовидной мышцы по местам их прикрепления -- ключичную, pars clavicularis, акромиальную, pars acromialis, и остистую, pars spinalis. Поддельтовидное клетчаточное пространство располагается между глубоким листком fascia deltoidea (на глубокой поверхности дельтовидной мышцы) и проксимальным концом плечевой кости с плечевым суставом и его капсулой. В клетчатке пространства лежит сосудисто-нервный пучок, а также поддельтовидная синовиальная сумка, bursa subdeltoidea, окружающая большой бугорок плечевой кости. К этому бугорку прикрепляются сухожилия надостной, подостной и малой круглой мышц. Почти как правило, поддельтовидная сумка сообщается с другой слизистой сумкой, расположенной под акромионом (bursa subacromial). Поддельтовидное клетчаточное пространство продолжается кверху под акромион и дальше кзади в подтрапециевидное пространство.

Плечевой сустав (articulatio humeri)

В образовании плечевого сустава принимает участие головка плечевой кости и суставная впадина лопатки, увеличенная хрящевым кольцом -- labrum glenoidale. Капсула плечевого сустава прикрепляется на лопатке вокруг хрящевого кольца, а на плече -- вдоль анатомической шейки. Оба бугорка плечевой кости находятся вне сустава. Суставная капсула подкрепляется связками: сверху -- lig. glenohumeralis superior, а также lig. coracohumerale; изнутри -- lig. glenohumeralis interna, снизу -- lig. glenohumeralis inferior. В укреплении плечевого сустава принимают участие и окружающие сустав мышцы. Сверху над суставом нависает ограничивающий плечевой сустав свод, образованный клювовидным и акромиальным отростками лопатки, которые соединены с помощью lig. coracoacromiale. Наиболее слабым местом сустава оказывается его передненижний отдел, где чаще происходит вывих головки плеча. Сумка сустава отдает синовиальное? выпячивание для сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча -- vagina synovialis intertubercularis, а также bursa mucosa subcoracoidea и bursa subscapularis subtendinea. Первая сумка расположена непосредственно под акромиальным отростком на сухожилии m. supraspinatus, вторая -- у корня клювовидного отростка, между подлопаточной мышцей и суставной сумкой; она сообщается с плечевым суставом.