Материал: Топографическая анатомия

Задняя область (regio cubitalis posterior) .Слои.Кожа здесь толще, чем спереди локтя, но подвижная. Подкожная клетчатка представлена тонким слоем, но податлива и растяжима. На уровне локтевого отростка под кожей находится слизистая сумка (bursa subcutanea ole-crani).

Поверхностная фасция эластична и также хорошо растяжима. Собственная фасция, как уже было отмечено выше, плотно фиксирована к костным выступам -- надмыщелкам и краю локтевой кости.

К верхнезадней поверхности локтевого отростка прикрепляется сухожилие трехглавой мышцы плеча, под которым находится слизистая сумка (bursa sub-tendinea m. tricipitis brachii). Кнаружи от локтевого отростка располагаются начинающиеся от наружного мыщелка мышцы-разгибатели: mm. extensores carpi radiales longus et brevis, m. extensor digitorum, m. extensor carpi ulnaris и m. anconeus (локтевая мышца). Кнутри от локтевого отростка, т. е. между ним и внутренним мыщелком плеча в sulcus ulnaris плечевой кости, находится локтевой нерв. Здесь он покрыт поверхностными слоями области, в том числе и собственной фасцией, и, как было уже отмечено, легко прощупывается.

Через щель между двумя головками (локтевой и плечевой) локтевого сгибателя запястья (m. flexor carpi ulnaris) локтевой нерв направляется в переднюю область предплечья, располагаясь далее в локтевой борозде (sulcus ulnaris antebrachii).

Локтевой сустав (articulatio cubiti). В образовании локтевого сустава принимают участие три кости: дистальный конец плечевой кости и проксимальные концы локтевой и лучевой костей. Этот сустав анатомически представляет собойсоединение трех суставов: плечелоктевого, плечелучевого и лучелоктевого (проксимального, потому что ниже на предплечье имеется дистальный лучелокте-вой сустав). Эти суставы, составляющие один общий локтевой сустав, имеют общие суставные полость и капсулу. В первых двух суставах происходит сгибание и разгибание предплечья, во втором и третьем -- пронация и супинация при помощи вращательного движения головки лучевой кости. Находящемуся на внутренней поверхности дистального конца плечевой кости блоку (trochlea humeri) соответствует на локтевой кости блоковидная вырезка (incisura trochlearis), a находящейся на наружной поверхности этого конца плечевой кости головке (саpitulum humeri) соответствует на головке лучевой кости суставная ямка (fovea articularis). Вместе с тем на локтевой кости находится неглубокая лучевая вырезка (incisura radialis). соответствующая суставной окружности головки лучевой кости.

Суставная капсула тонкая, особенно сзади, прикрепляется сравнительно высоко вверху над суставным хрящом блока плечевой кости. Поэтому венечная (fossa coronoidea). лучевая (fossa radialis)и локтевого отростка ямки (fossa olecrani) представляют внутрисуставные образования. Что же касается латерального и медиального надмыщелков плечевой кости, то они находятся вне суставной полости, от них начинаются мышцы предплечья. Внизу, т. е. уже на костях предплечья, суставная капсула фиксирована ниже края суставного хряща на венечном отростке локтевой кости (processus coronoideus). у края блоко-видной вырезки на локтевом отростке этой кости (olecranon) и шейке лучевой кости дистальнее кольцевидной связки ее (lig. anulare radii). Эта связка, охватывающая головку и шейку лучевой кости и прикрепляющаяся к краям лучевой вырезки локтевой кости, укрепляет суставную капсулу. Кроме того, ее укрепляют коллатеральные связки: lig. collate-rale ulnare, которая идет от внутреннего надмыщелка плечевой кости к медиальному краю блоковидной вырезки локтевой кости, и lig. collaterale radiale, протягивающаяся от наружного надмыщелка плечевой кости к локтевой.

Кровоснабжениесустава в основном осуществляется через rete arti-culare cubiti.

Иннервацияпроисходит при помощи ветвей срединного, локтевого и лучевого нервов.

Топография предплечья

Верхняя граница области предплечья проводится на два поперечных пальца ниже линии, соединяющей оба надмыщелка плечевой кости; нижняя граница соответствует линии, соединяющей вершины шиловидных отростков лучевой и локтевой костей.

Боковыми линиями, связывающими надмыщелки плечевой кости с шиловидными отростками лучевой и локтевой костей, область делится на две: переднюю и заднюю области предплечья.

Собственная фасция предплечья вместе с межкостной перепонкой и костями, лучевой и локтевой, образует три мышечных ложа (наружное, заднее и переднее). В переднем ложе располагаются сгибатели и пронирующие мышцы, в заднем -- разгибатели и супинирующая мышца, в наружном -- пле-че-лучевая мышца и лучевые разгибатели кисти.

Мускулатура ладонной поверхности предплечья развита сильнее мускулатуры тыльной области. Этим объясняется тот факт, что кости предплечья лучше прощупываются на тыльной поверхности.

Локтевая кость прощупывается отчетливо сзади на всем протяжении от локтевого до шиловидного отростка. Лучевая кость доступна для ощупывания на латеральном крае предплечья, примерно на середине его протяжения. Отсюда книзу можно проследить лучевую кость до шиловидного отростка.

Шиловидный отросток лучевой кости стоит ниже шиловидного отростка локтевой. Дистальный конец последней -- caput ulnae -- значительно уступает по своей величине дистальному концу лучевой кости: radius занимает 2/3 поперечника запястья, ulnae -- '/3.

Если сжать кисть в кулак и согнуть в луче-запястном суставе, то на передней поверхности предплечья, в нижней половине, будут резко выделяться сухожилия мышц и бороздки, соответствующие положению сосудисто-нервных пучков. При положении конечности, изображенном на рис. 53, эти образования заметны значительно слабее.

Кожа передней области гредплечья сравнительно тонка и достаточно подвижна, особенно в нижней трети его. К поверхностным сосудам и нервам относятся v. cephalica и п. cutaneus antebrachii lateralis (с лучевой стороны) и v. basilica с п. cutaneus antebrachii medialis (с локтевой стороны. Между ними проходят v. mediana antebrachii. Vv. cephalica и basilica в нижней трети предплечья располагаются на его задней поверхности.

Мускулатура передней области предплечья расположена в четыре слоя. Первый слой образуют, считая снаружи кнутри, mm. brachioradialis, pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor carpi ulnaris. Второй слой образует m._ flexor digitorum superficialis, третий -- mm. flexor pollicis longus, flexor digitorum profundus. Четвертый слой -- m. pronator quadratus -- существует только в нижней трети предплечья. Здесь, на границе с запястьем, между третьим и четвертым мышечным слоем имеется большое клетчатое пространство Пирогова. Оно ограничено квадратным пронатором сзади, глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца спереди; выше пронатора заднюю стенку его образует нижний отдел межкостной перепонки. Значение пространства Пирогова заключается в том, что сюда прорывается гной при поражениях лучевой и локтевой синовиальных сумок ладони. Оно может вместить до 0,25 л и более гноя. Самая широкая часть этого пространства находится на расстоянии примерно 5 см от запястья. С боков, у "лучевой и локтевой костей, это пространство приближается к покровам и является доступным для оперативного подхода в случае скопления гноя.

Сосуды и нервы передней области предплечья представлены четырьмя сосудисто-нервными пучками, расположенными между мышцами. Латеральный пучок образует a. radialis (с двумя венами) и ramus superficialis n. radialis. Медиальный сосудисто-нервный пучок образуют vasa ulnaris и п. ulnaris. Остальные два сосудисто-нервных пучка проходят по серединной линии предплечья: ближе к поверхности лежат п. medianus и a. mediana, более глубоко -- vasa interossea anteriora и interosseus anterior.

ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПРЕДПЛЕЧЬЯ (REGIO ANTEBRACHII POSTERIOR) Кожа более толстая, чем спереди, обладает довольно значительной подвижностью. Волосяной покров сзади развит значительно сильнее, чем спереди. Кожная иннервация, помимо ветвей наружного и внутреннего кожных нервов, осуществляется ветвями п. cutaneus antebrachii posterior, возникающего из лучевого нерва. М у с к у л а т у р а задней области предплечья располагается в два слоя. В поверхностном слое лежат (снаружи кнутри) mm. extensor carpi radialis longus, extensor carpi radialis brevis, extensor digitorum (extensor digitorum comniunis -- BNA), extensor digiti minimi, extensor carpi ulnaris, в глубоком слое -- mm. supinator, abductor pollicis longus, extensor pollicis brevis, extensor pollicis longus, extensor indicis.

Между мышцами второго и первого слоя, а именно под общим разгибателем пальцев, имеется глубокое клетчаточное пространство задней области предплечья, которое по сторонам от общего разгибателя пальцев ограничено фасциальными перегородками. Это клетчаточное пространство по ходу задней и передней межкостных артерий сообщается через отверстия в межкостной перепонке с глубоким передним клетчаточным пространством предплечья -- пространством Пирогова.

Сосудисто-нервный пучок задней области предплечья образуют vasa interossea posteriora и ramus profundus n. Radialis, конечной ветвью которого является п. interosseus posterior. При повреждении п. interosseus posterior развивается хронический отек кисти (нарушение трофики).

Латеральное ложе

Латеральное ложе, compartimentum palmaris lateralis, или ложе thenar, ограничено спереди собственной фасцией, сзади -- глубокой фасцией на I тыльной межкостной мышце и I пястной костью, медиально -- латеральной межмышечной перегородкой и латераль-но замыкается в результате прикрепления собственной фасции к I пястной кости (см. рис. 3.39). В нем располагаются мышцы I пальца кисти: поверхностно и латерально -- короткая мышца, отводящая I палец кисти, т. abductor pollicis brevis, глубже -- мышца, противопоставляющая 1 палец кисти, m. opponens pollicis, медиально от них -- короткий сгибатель I пальца кисти, m. flexor pollicis brevis, между поверхностной и глубокой головками которой находится сухожилие длинного сгибателя I пальца кисти. Эти мышцы иннервируются двигательной ветвью п. medianus, проходящей в ложе тенара через латеральную межмышечную перегородку. Кнутри от сгибателей, под горизонтальной частью латеральной межмышечной перегородки, расположена мышца, приводящая I палец кисти, m. adductor pollicis, состоящая из косой и поперечной головок. Как уже было отмечено выше, она начинается от III пястной кости и иннерви-руется глубокой ветвью локтевого нерва. Сухожилие m. flexor pollicis longus заключено в синовиальное влагалище, проксимальный слепой конец которого находится в пространстве Пароны -- Пирогова на 2 см выше retinaculum mm. flexorum. Пройдя в запястном канале, дистально оно выходит в проксимальный отдел среднего ложа ладони, затем прободает латеральную межмышечную перегородку, проходит в области пясти в клетчатке thenar между головками короткого сгибателя I пальца и далее продолжается до основания дистальной фаланги.

A. princeps pollicis отделяется от лучевой артерии в первом межпястном промежутке. Она направляется вниз и кнаружи между т. adductor pollicis и т. flexor pollicis brevis вдоль сухожилия т. flexor pollicis longus. На уровне пястно-фалангового сустава I пальца кисти она делится на 3 ветви, идущие по обеим сторонам I пальца и по лучевой стороне II пальца.